老年人外周血管疾病的介入治療

秦永林 柏志斌

20世紀(jì)60年代Dotter首次成功為1例患下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的83歲女性患者施行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)，1972年Gruntzig發(fā)明了雙腔球囊導(dǎo)管，使這一技術(shù)發(fā)展成熟。此后外周血管疾病介入治療的技術(shù)和醫(yī)療器械的發(fā)展非常迅猛，治療范圍也由原來(lái)的肢體動(dòng)脈發(fā)展到大動(dòng)脈以及靜脈，甚至幾乎全身的血管，越來(lái)越多的外周血管疾病可通過(guò)經(jīng)皮血管介入治療［1］，其優(yōu)點(diǎn)是藥物及手術(shù)治療所不能代替的。下面就老年人重要的外周血管疾病的介入治療進(jìn)行綜述。

1 動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病的介入治療

1.1 頸動(dòng)脈狹窄 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)曾作為頸動(dòng)脈狹窄的一種主要治療方法應(yīng)用多年，但其存在一些缺點(diǎn):需全身麻醉，不能監(jiān)控神經(jīng)系統(tǒng)狀況;高位頸動(dòng)脈狹窄不能應(yīng)用;術(shù)后再狹窄不能進(jìn)行二次手術(shù)。老年患者存在多發(fā)性動(dòng)脈硬化，包括顱內(nèi)動(dòng)脈，由于顱內(nèi)動(dòng)脈硬化造成的狹窄或閉塞，使得老年患者的顱內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)異于年輕人:或者對(duì)缺血的耐受力較差，或者由于側(cè)支循環(huán)的存在而具有了較強(qiáng)的耐受力。因此在頸動(dòng)脈介入治療前必須對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈供血進(jìn)行全面了解。1980年，Kerber等首先報(bào)道應(yīng)用血管球囊成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA);1989年，Mathia進(jìn)行了首例頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)，此后，CAS逐漸成為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的替代之一。手術(shù)中狹窄段擴(kuò)張時(shí)產(chǎn)生的大量微小栓子對(duì)肢體等其他部位無(wú)甚影響，但對(duì)大腦則可能造成嚴(yán)重?fù)p害，故需要使用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置降低風(fēng)險(xiǎn)［2］;此外，頸動(dòng)脈分叉部擴(kuò)張時(shí)，頸動(dòng)脈竇受擴(kuò)張刺激可能出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，甚至心跳驟停，要注意監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理。

CAS的技術(shù)成功率、腔內(nèi)操作相關(guān)并發(fā)癥和病死率及術(shù)后再狹窄率是評(píng)價(jià)療效的主要指標(biāo)。國(guó)外目前有數(shù)項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，其中CAVATAS(carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study)的研究結(jié)果顯示:腔內(nèi)治療的30 d卒中和病死率為10%，與CEA相比差異無(wú)顯著性(9.9%)，而再狹窄率(14%)則明顯高于后者(4%，P ＜ 0.001)［3］。Veith等［4］認(rèn)為 CAS適應(yīng)證限于:(1)具有手術(shù)高危因素的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄;(2)CEA術(shù)后再狹窄;(3)有頸部淋巴結(jié)廓清手術(shù)史或曾進(jìn)行頸部放射治療;(4)頸動(dòng)脈分叉或病變位置高;(5)有外科手術(shù)禁忌證者。

頸動(dòng)脈支架年再狹窄率為5.56%，遠(yuǎn)低于冠脈支架的再狹窄率。支架的變形主要與支架的選擇有關(guān)，早期CAS選用的球擴(kuò)支架Palmaz，由于彈性差，在受壓后不能恢復(fù)，發(fā)生變形的概率較大，自膨式支架如 Wallstent、SMART等，尚無(wú)變形的報(bào)道。

1.2 腎動(dòng)脈狹窄 老年患者大多合并有多年的高血壓病史，其中相當(dāng)一部分病因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄。老年患者的腎動(dòng)脈狹窄與好發(fā)于年輕患者的多發(fā)性動(dòng)脈炎不同，動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄介入治療效果極佳。腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈造影檢查為診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可確定狹窄的部位、范圍、程度、遠(yuǎn)端分支和側(cè)支循環(huán)的情況，以及伴隨的其他解剖異常，從而可決定治療的對(duì)策。但腎動(dòng)脈造影為創(chuàng)傷性檢查，只在無(wú)創(chuàng)性檢查難以確診和(或)考慮進(jìn)行經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)和支架植入術(shù)時(shí)再施行。腎功能受損患者做此項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)注意多飲水，以促進(jìn)造影劑的排出。

一般認(rèn)為當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄＞70%時(shí)，即宜進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)，包括腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)?？梢允褂脤Ｓ媚I動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管，也可以使用長(zhǎng)鞘導(dǎo)引技術(shù)。在靜脈肝素化后，采用多種導(dǎo)管、導(dǎo)絲技術(shù)，使治療導(dǎo)絲越過(guò)狹窄段，直至腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，這是PTA和經(jīng)皮動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)(PTAS)成功的關(guān)鍵。但是要注意導(dǎo)絲前端的位置，防止導(dǎo)絲穿出腎被膜外。采用超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管的有機(jī)配合，＞80% 的閉塞動(dòng)脈可以成功開(kāi)通。目前臨床上主要有2類支架供選擇，即自膨式支架和球囊擴(kuò)張式支架。前者柔韌性較好，但定位欠準(zhǔn)確，適合腎動(dòng)脈中段和比較迂曲的腎動(dòng)脈狹窄;后者定位準(zhǔn)確，柔韌性較差，適合腎動(dòng)脈開(kāi)口部和無(wú)明顯迂曲的腎動(dòng)脈狹窄。術(shù)中應(yīng)注意急性?shī)A層及血栓形成的可能，以免引起急性缺血致腎衰。腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的并發(fā)癥包括腎動(dòng)脈穿孔、支架異位等。還可能因造影劑引起急性腎功能衰竭或發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致的栓塞。另外，20%～40%的病人術(shù)后仍不能改善血壓和腎功能，術(shù)前應(yīng)有認(rèn)識(shí)。

1.3 主、髂動(dòng)脈閉塞 在長(zhǎng)期動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，由于繼發(fā)血栓或者動(dòng)脈栓塞，使得老年患者主、髂動(dòng)脈閉塞的發(fā)病率逐年上升。以往主、髂動(dòng)脈閉塞性病變的治療主要是通過(guò)主、髂動(dòng)脈重建的外科手術(shù)來(lái)完成，而腔內(nèi)治療的出現(xiàn)使治療手段更加豐富，目前已由最初的單純PTA發(fā)展到與各種腔內(nèi)支架植入、斑塊旋磨、超聲消融、激光成形等結(jié)合使用，以對(duì)狹窄動(dòng)脈進(jìn)行微創(chuàng)治療。一般認(rèn)為腔內(nèi)治療適合于局限、短段的病變［5］。2000年泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟工作組(trans atlantic inter society consensus working group，TASC)將下肢動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病分為主髂段和腹股溝以下段(股段)病變2大類，并根據(jù)病變范圍與長(zhǎng)度將主髂閉塞癥分為3型:位于髂動(dòng)脈的短段(＜3 cm)狹窄病變(TASC-A)，首選PTA及支架植入;中等長(zhǎng)度(3～5 cm)的髂動(dòng)脈病變(TASC-B)，多選腔內(nèi)治療，但較傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)不肯定;長(zhǎng)段病變5～10 cm(TASC-C)，較適合傳統(tǒng)手術(shù);長(zhǎng)段、主髂段閉塞、多處病變(TASC-D)則應(yīng)行傳統(tǒng)手術(shù)［6］。股段病變長(zhǎng)度＜3 cm者，適合腔內(nèi)治療;連續(xù)2段＜3 cm的病變或單一病變長(zhǎng)3～5 cm腔內(nèi)治療比旁路術(shù)有優(yōu)勢(shì);長(zhǎng)度＞5 cm或多處病變應(yīng)行傳統(tǒng)手術(shù)。

1.4 股、腘動(dòng)脈閉塞 股淺動(dòng)脈和近端腘動(dòng)脈是間歇性跛行患者常見(jiàn)的解剖學(xué)狹窄及閉塞部位。在老年患者主要的病因仍然是動(dòng)脈硬化。但是我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，盡管下肢動(dòng)脈PTA的并發(fā)癥較少，但是住院期間老年患者往往死于心腦血管意外，因此在術(shù)前與患者及家屬的溝通過(guò)程中要格外注意。PTA是最為主要的介入治療手段，而PTAS可作為復(fù)雜PTA(如影響血流的夾層或血栓形成，PTA后殘余較重的局限狹窄等)后的補(bǔ)救措施。股、腘動(dòng)脈疾病PTA的臨床即時(shí)成功率可達(dá)95%。PTAS的技術(shù)成功率高達(dá)99%，且PTAS短期及中期通暢率優(yōu)于單純PTA。股淺動(dòng)脈支架植入可以防止彈性回縮，封閉影響血流的夾層，提供更高的急性機(jī)械支撐，但同時(shí)支架可引起血管內(nèi)皮增生從而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，支架材料的革新和藥物洗脫支架的應(yīng)用可以降低再狹窄率。

血管夾層、穿孔以及遠(yuǎn)端栓塞是股、腘動(dòng)脈閉塞的介入治療的并發(fā)癥。支架植入可以治療夾層和穿孔，而正確使用抗凝藥和抗血小板藥可以防止急性及亞急性血栓事件的發(fā)生，并可降低遠(yuǎn)端栓塞事件的發(fā)生率。

1.5 膝下動(dòng)脈及糖尿病足的介入治療 糖尿病血管病變主要是累及下肢尤其是膝以下的中小血管，由于膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈病變的腔內(nèi)成形治療操作較復(fù)雜，采用普通球囊和高壓力、短時(shí)間的擴(kuò)張方法易發(fā)生內(nèi)膜撕裂、血管痙攣、栓子脫落導(dǎo)致血管閉塞等并發(fā)癥，而且再狹窄率高，甚至被認(rèn)為是“禁區(qū)”［7］，但最新研究的小直徑(1.5～4 mm)、長(zhǎng)球囊(40～120 mm)、長(zhǎng)支架(40～120 mm)對(duì)血管內(nèi)皮損傷較小，避免了血管內(nèi)膜的大范圍撕脫，縮短了手術(shù)時(shí)間，明顯減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［8-10］。

近20余年發(fā)展起來(lái)的SIA，又稱經(jīng)皮腔外血管重建(percutaneous intentionalextraluminalrecanalization，PIER)，它通過(guò)在病變動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜之間(腔外)，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張出一個(gè)新的血流通道，通道近端、遠(yuǎn)端分別與正常動(dòng)脈管腔相通，從而建立一個(gè)原病變動(dòng)脈管腔之外的血流通路。SIA最初應(yīng)用于下肢股、腘動(dòng)脈硬化閉塞且近遠(yuǎn)端有合適長(zhǎng)度相對(duì)正常的通暢動(dòng)脈，現(xiàn)已有應(yīng)用于腘動(dòng)脈以下包括三支分叉動(dòng)脈的長(zhǎng)段閉塞病變［11］。且SIA操作失敗并不導(dǎo)致患者臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)紊亂加重，也不會(huì)導(dǎo)致原先通暢的遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞［12］，不會(huì)影響后繼開(kāi)放性血管重建手術(shù)的治療效果［13］。

1.6 支架植入的問(wèn)題 由于支架為永久性植入物，與年輕人相比，老年患者似乎不存在這樣的糾結(jié)，但是在下肢動(dòng)脈PTA過(guò)程中是否一期使用支架仍然存在爭(zhēng)議。由于PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過(guò)擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的2個(gè)主要缺陷，是一種新的腔內(nèi)治療手段。Palmaz等經(jīng)隨機(jī)預(yù)期試驗(yàn)，表明支架植入和單純PTA相比治療效果有顯著差異，隨訪2年結(jié)果顯示，前者通暢率較后者高10% ～15%。Schillinger等［14］觀察股淺動(dòng)脈單純PTA和自膨支架植入2年的療效，隨訪1年發(fā)現(xiàn)單純PTA組術(shù)后再狹窄率明顯高于自膨支架植入組(P＜0.01)，認(rèn)為支架植入的效果明顯優(yōu)于單純PTA。但亦有不同觀點(diǎn)。最近 Dorrucci［15］的 Meta 分析表明:PTA后與球囊擴(kuò)張支架置人后的原發(fā)通暢率并無(wú)顯著性差異。且因支架植入仍然存在術(shù)后再狹窄的問(wèn)題，故對(duì)于膝下小動(dòng)脈病變的支架植入應(yīng)持慎重態(tài)度［16］。支架內(nèi)再狹窄是多種因素促成的，個(gè)體差異、支架選擇、血管直徑、術(shù)后原發(fā)疾病的控制等均是影響因素。對(duì)于如何預(yù)防和治療術(shù)后血管再狹窄也是當(dāng)今的一大熱點(diǎn)，如應(yīng)用下肢專用超長(zhǎng)球囊、藥物洗脫支架、血管內(nèi)照射等方法。

2 動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的介入治療

2.1 腹主動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈瘤的主要病因?yàn)閯?dòng)脈硬化，因此老年人是這一疾病的主要發(fā)病人群。自1991年P(guān)arodi開(kāi)創(chuàng)性地應(yīng)用覆膜支架(Stent-Graft，SG)治療腹主動(dòng)脈瘤以來(lái)，全世界已積累了相當(dāng)數(shù)量病例。病人的全身狀況和局部解剖條件是選擇的關(guān)鍵。目前主要用于瘤體直徑≥4 cm，但動(dòng)脈瘤有破裂趨勢(shì)者(伴高血壓、瘤壁厚薄不勻等)伴有疼痛癥狀者，動(dòng)脈瘤壓迫鄰近組織或形成夾層者，以及近期動(dòng)脈瘤直徑增加者。禁忌證為:動(dòng)脈瘤上緣距腎動(dòng)脈開(kāi)口的距離＜1 cm;雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈病變，腸系膜上動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄;乙狀結(jié)腸僅靠腸系膜下動(dòng)脈血供等［17］。

術(shù)中應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確定位腎動(dòng)脈開(kāi)口，并準(zhǔn)確標(biāo)記，防止誤堵。選擇的支架直徑應(yīng)較鄰近正常動(dòng)脈管徑大15%，以減少支架移位的發(fā)生率。病變僅累及腹主動(dòng)脈者，應(yīng)用管狀支架，病變同時(shí)累及主、髂動(dòng)脈者，應(yīng)保證一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的血流，可以使用倒Y形支架。支架的覆膜部分向上不能超過(guò)腎動(dòng)脈開(kāi)口，向下不能超過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口水平。并發(fā)癥主要有內(nèi)漏、SG移位、急性腎臟及乙狀結(jié)腸缺血、腹主動(dòng)脈破裂、SG不可逆扭曲、支架植入后綜合征等。

2.2 胸主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層與腹主動(dòng)脈瘤相比，老年人似乎并不是主體人群。發(fā)生于老年患者的主動(dòng)脈夾層大多繼發(fā)于動(dòng)脈硬化斑塊破損。由于不存在年輕患者特有的結(jié)締組織發(fā)育異常，使得老年患者的夾層范圍比較局限，即便采取保守治療，效果也優(yōu)于年輕患者。1994年，Dake等將 SG應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的治療，從此腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular exclusion，EVE)或帶膜支架植入術(shù)(endovascular stentgrafting)的發(fā)展豐富了主動(dòng)脈夾層的治療手段，改變了傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥高、病死率高的局面，使許多病人尤其是那些不宜傳統(tǒng)手術(shù)的病例獲得救治［18-19］。

目前，用于治療主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)移植物主要由直管型不銹鋼或記憶合金支架與人工血管共同組成。所選移植物需滿足2個(gè)要求:一是需要有足夠的周向支撐力以保證移植物與主動(dòng)脈之間緊密貼合，這主要靠選擇移植物直徑大于瘤頸直徑10%～20%來(lái)實(shí)現(xiàn);二是為動(dòng)脈內(nèi)膜，移植物必須維持良好的軸向柔順性。這主要靠節(jié)段支架設(shè)計(jì)加置于主動(dòng)脈弓大彎側(cè)的縱向固定鋼絲來(lái)實(shí)現(xiàn)。

術(shù)前先要控制血壓(控制在120/70 mmHg水平)，防止主動(dòng)脈夾層的擴(kuò)張和破裂，同時(shí)鎮(zhèn)靜、止痛。影像學(xué)檢查至關(guān)重要，以了解主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈全程影像，可選用磁共振血管成像(MRA)或多排螺旋CT血管成像(CTA)，并結(jié)合術(shù)中數(shù)字減影血管造影(DSA)進(jìn)行全面精確評(píng)估測(cè)量。主動(dòng)脈夾層應(yīng)特別明確破口與左鎖骨下動(dòng)脈及真假腔與內(nèi)臟動(dòng)脈的關(guān)系，要確保操作在真腔內(nèi)進(jìn)行。若瘤頸長(zhǎng)度或夾層破口距左鎖骨下動(dòng)脈＜0.5 cm，應(yīng)于術(shù)前行左鎖骨下動(dòng)脈甚至左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。SG的長(zhǎng)度應(yīng)以完全封堵瘤體或破口的最短長(zhǎng)度為原則，應(yīng)比植入?yún)^(qū)正常血管直徑大2～3 mm。為防誤堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確標(biāo)記左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口左緣、瘤體上、下緣或夾層破口，可利用體外金屬標(biāo)記物、帶標(biāo)記造影管或體內(nèi)骨性標(biāo)記。常見(jiàn)的并發(fā)癥有內(nèi)漏、移位、截癱、肺功能不全、支架植入后綜合征等。隨著介入器材的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的不斷積累，并發(fā)癥發(fā)生率正逐步下降。

2.3 外周及內(nèi)臟動(dòng)脈瘤 外周和內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(visceral artery aneu-rysm，VAA)的發(fā)病率僅次于腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤，為0.01% ～2%［20］。由于很多患者無(wú)癥狀，往往因其他原因就診時(shí)通過(guò)影像檢查才發(fā)現(xiàn)，隨著影像技術(shù)的進(jìn)展，其發(fā)病率逐漸上升。外周和內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(如肝總動(dòng)脈-腹腔干動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)脈瘤、腸系膜動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈瘤等)一經(jīng)確診，只要沒(méi)有禁忌證，均應(yīng)盡早手術(shù)。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、腔內(nèi)支架植入術(shù)、瘤腔內(nèi)電凝術(shù)等腔內(nèi)治療降低了手術(shù)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥少，尤其適合高齡和高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后存在內(nèi)臟缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，肝臟具有雙重血供，側(cè)支循環(huán)豐富，所以肝動(dòng)脈瘤行栓塞術(shù)最安全;腸系膜動(dòng)脈栓塞可能導(dǎo)致腸壞死而不宜使用。對(duì)于體積大的囊狀動(dòng)脈瘤，瘤頸較短(＜1 cm)，直徑大，栓塞有難度;重要分支距離瘤口過(guò)近，容易誤堵，也應(yīng)慎重。

老年人外周血管疾患常是多部位、多系統(tǒng)的血管受累，因此，為了提高外周動(dòng)脈疾患介入治療的成功率、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，要求血管介入醫(yī)師必須具備全面的臨床知識(shí)和熟練的介入治療技能，應(yīng)熟悉基本的血管影像診斷技術(shù)、相關(guān)疾病的病因、病理生理及其預(yù)后等，并嚴(yán)格掌握有關(guān)介入治療的適應(yīng)證、禁忌證，同時(shí)加強(qiáng)與相關(guān)科室的協(xié)作，預(yù)防并及時(shí)處理有關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)一步提高外周血管疾患的介入治療水平。

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