老年冠心病的介入治療

陳漫天 沈成興

冠心病是威脅老年人生命的主要疾病，如何提高老年人的生存率、改善生活質(zhì)量，是老齡化社會(huì)所面臨的挑戰(zhàn)。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)在老年冠心病患者中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，微創(chuàng)是其最大的優(yōu)點(diǎn)。本文簡(jiǎn)要闡述了老年人冠心病的特點(diǎn)及介入治療注意點(diǎn)。

1 老年患者冠脈介入治療的臨床特點(diǎn)及整體評(píng)價(jià)

老年冠心病患者的冠狀動(dòng)脈迂曲、成角、鈣化，病變程度重;復(fù)雜病變多;彌漫病變多，常為多支、多處復(fù)雜病變;左主干病變、慢性閉塞病變多見;陳舊性心肌梗死多，左室功能受累多。使介入治療手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率高。

老年冠心病患者的臨床處理相對(duì)較復(fù)雜:初發(fā)病中急性冠脈綜合征(ACS)較多、從發(fā)病至就診的間隔較長(zhǎng);尤其是≥80歲患者，常因多種疾病并存而導(dǎo)致治療矛盾，影響臨床決策;起病隱匿，常無(wú)明顯誘因;臨床表現(xiàn)常不典型，心電圖經(jīng)常不能明確診斷。

在ACS研究-NRMI研究中，＜65歲組的ACS病人77%以胸痛為發(fā)病癥狀，而 ＞85歲組的僅有40%表現(xiàn)胸痛。其他不典型癥狀包括氣短(49%)，大汗(26%)，惡心、嘔吐(19%)等［1］。由此造成 NRMI研究中的老年人群中僅有一半的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的病人被診斷出。Framingham的研究同樣提示無(wú)癥狀性心肌梗死(心梗)或心梗誤診的發(fā)生在老年人中更為常見。在整個(gè)人群中無(wú)癥狀的或誤診的心梗者可達(dá)25%，在＞80歲中可高達(dá)60%。老年人的ACS常常伴發(fā)于其他急癥，或加重合并癥病情，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、暈厥等。

老年患者多有陳舊性心梗和(或)腦梗死病史。不穩(wěn)定型心絞痛和嚴(yán)重心絞痛多，女性比例增大。由于常常合并有糖尿病，無(wú)癥狀性心肌缺血也很多。這類患者對(duì)大面積心梗的耐受力更差，易并發(fā)泵衰竭、嚴(yán)重心律失常，病死率明顯增高。對(duì)冠脈介入操作耐受性較年輕患者差，PCI時(shí)病情變化更難以預(yù)測(cè)。另外，這群患者介入治療的并發(fā)癥的發(fā)生率也隨年齡的增長(zhǎng)而增加。如再發(fā)心梗、出血、心功能不全等。需輸血的人數(shù)隨年齡的增加而增加，尤其在≥85歲PCI術(shù)后的輸血人數(shù)明顯增加。

2 老年患者冠脈介入治療的適用范圍及策略選擇

總的來(lái)講，介入治療的適應(yīng)證對(duì)年齡并無(wú)嚴(yán)格限制或規(guī)定，高齡本身并不是PCI的絕對(duì)禁忌證，但是高齡對(duì)PCI的風(fēng)險(xiǎn)和效果不容忽視。

2.1 老年患者的介入治療 在老齡介入治療的慢性缺血性心臟病患者中，與年輕患者相比，＞75歲冠心病患者病情相對(duì)復(fù)雜，多支血管病變多見，如APPROCH試驗(yàn)中高齡患者3支病變發(fā)生率高達(dá)＞60%。高齡冠心病患者介入治療相對(duì)困難，圍手術(shù)期并發(fā)癥增加，尤其是長(zhǎng)期雙重抗血小板治療更易增加出血危險(xiǎn)。對(duì)于多支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，PCI治療5年隨訪有較低的病死率，但不優(yōu)于單純藥物組。2002年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)登記處數(shù)據(jù)顯示，8828例平均年齡84歲老年P(guān)CI(75%支架)的成功率達(dá)93%，住院病死率為3.8%。更多近年來(lái)的多項(xiàng)研究顯示，≥80歲的老年患者PCI的成功率＞90%，已與非老年患者基本相當(dāng)。

研究表明［2-3］，≥80 歲的患者支架術(shù)的成功率和再狹窄率與＜80歲的患者無(wú)顯著差異，這說(shuō)明老年患者能從支架治療中獲益。

2.2 老年急性心梗(AMI)介入治療和溶栓治療及搭橋術(shù)的效果比較 對(duì)心血管疾病合作項(xiàng)目的數(shù)據(jù)庫(kù)中接受再灌注治療的20683例患者分析顯示，老年人接受直接PCI治療比溶栓治療者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后好。

荷蘭 ZWOLLEMI研究顯示，＞75歲的AMI患者直接PCI明顯優(yōu)于溶栓治療，直接 PCI的30 d(4%比29%)和1年(13%比44%)的心血管事件(死亡、再梗死與卒中)發(fā)生率顯著低于溶栓治療［4］。在心梗病人的直接血管成形術(shù)(PAMI)研究中，≥65歲老年人PCI比溶栓治療者再發(fā)心肌梗死和病死率更低。來(lái)自全美心梗調(diào)查的觀察性數(shù)據(jù)表明，直接PCI比溶栓治療的預(yù)后更好;在＞75歲病人中，t-PA治療組病死率是16.5%，PCI組為14.4%。PCAT-2研究者薈萃分析1990～2002年22個(gè)STEMI溶栓和 PCI療效的臨床試驗(yàn)，PCI降低老年人(≥65歲，2952例)30 d病死率，尤其是對(duì)于時(shí)間延遲＜2 h的患者;亞組分析顯示PCI降低絕對(duì)病死率的程度隨患者年齡增加而增加(＜65歲 1%;≥85歲6.9%)。

PCI和溶栓治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的匯總分析顯示，PCI有降低病死率的優(yōu)勢(shì)，腦部并發(fā)癥的發(fā)生率較低，直接PCI治療AMI的臨床效果和遠(yuǎn)期預(yù)后可能優(yōu)于溶栓治療。

最近發(fā)表的一項(xiàng)比較內(nèi)科介入和外科搭橋相比的研究提示對(duì)外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者PCI可明顯增加此類患者的獲益［5］。

2.3 老年冠心病患者介入治療的策略探討

2.3.1 藥物洗脫支架(DES)或金屬裸支架(BMS):Groeneveld 等［6］2008年在JACC發(fā)表了對(duì)2003年4月至12月76525例植入DES以及與DES匹配的植入BMS 76525例患者的薈萃分析，結(jié)果表明DES使患者的死亡率進(jìn)一步降低，與同期BMS比較風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為 0.83(95%CI:0.81～ 0.86)，使 PCI術(shù)后2年血管再通手術(shù)減少并降低AMI患者的住院率。Douglas PS等研究表明，DES組與BMS組比較，死亡率更低，心梗更少，血運(yùn)重建略少，卒中或出血無(wú)差異。提示DES用于老年患者比BMS有更好的臨床療效，不增加出血或卒中。

Tracy等［7］2012 年最新發(fā)表的來(lái)自471006例接受PCI且年齡≥65歲的患者的數(shù)據(jù)分析。年齡≥85歲的患者PCI的比例升高，但在這個(gè)年齡組中DES的使用率降低最多。與BMS相比較，DES與較低的死亡率相關(guān)。DES校正后的心肌梗死再住院風(fēng)險(xiǎn)比顯著較低，獲益隨年齡的增長(zhǎng)而增加。DES與BMS的出血風(fēng)險(xiǎn)相似，DES在＞85歲的患者中相對(duì)BMS有治療獲益且并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 完全血運(yùn)重建或部分血運(yùn)重建:盡管高齡患者一般臨床狀況和血管病變復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，但是采取適當(dāng)?shù)闹委煵呗?，并進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，介入治療多支血管病變是合理并可以接受的?；颊呷粘；顒?dòng)量、活動(dòng)需求以及一般狀況和精神狀況都將影響治療策略的選擇。

完全血運(yùn)重建指所有病變血管進(jìn)行功能性重建，可達(dá)到心肌缺血完全正常化。部分血管重建指僅處理缺血相關(guān)血管。由于老年人合并慢性病較多，手術(shù)耐受較差，對(duì)于這一特殊人群，治療的最主要目的是改善臨床癥狀及生活質(zhì)量，因此治療過(guò)程應(yīng)盡量簡(jiǎn)單化，盡可能采取簡(jiǎn)單操作，安全第一。老年冠心病患者行PCI時(shí)，主要治療引起大面積心肌缺血的“罪犯”病變，而不一定強(qiáng)調(diào)完全血管化，采用不完全血運(yùn)重建可改善心肌缺血癥狀使患者獲益［8］。因此，對(duì)于多支血管病變高齡冠心病患者，制定治療方案時(shí)要從安全性角度出發(fā)。對(duì)多支血管病變，完全血管化及部分血管化介入治療近期臨床事件發(fā)生相當(dāng)接近。

PCI術(shù)后，老年冠心病患者須堅(jiān)持藥物治療，即使是不完全血運(yùn)重建，如能配合積極的藥物治療，多數(shù)患者仍能保持良好的生活質(zhì)量。在急性期高齡患者中，部分血管重建介入不失為一種較好的選擇。

3 老年患者冠脈介入治療的注意事項(xiàng)

3.1 預(yù)防對(duì)比劑腎病 對(duì)比劑腎病是高齡冠心病患者介入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%［9］。高齡是對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素，而老年患者常合并腎功能異常、高血壓、糖尿病或腎動(dòng)脈狹窄等危險(xiǎn)因素，進(jìn)而促進(jìn)對(duì)比劑腎病的發(fā)生。PCI術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腎功能，術(shù)前、術(shù)后給予積極有效的水化治療，選擇等滲造影劑，盡量減少術(shù)中造影劑用量，對(duì)于對(duì)比劑腎病的預(yù)防具有重要意義。

3.2 抗血小板治療 老年患者高凝狀態(tài)多見。老年患者出血事件增加或因其他疾病須停用抗栓藥，可致血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，故須在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者生存預(yù)期、出血風(fēng)險(xiǎn)/支架血栓風(fēng)險(xiǎn)比，慎重選擇支架種類。對(duì)于置入DES的老年冠心病患者，須維持12月氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治療，以避免支架內(nèi)血栓形成。在老年亞組病人中使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是有優(yōu)勢(shì)的，應(yīng)當(dāng)首先考慮。已有證據(jù)說(shuō)明在除外腎功能不全，在介入病人中獲益明顯。

3.3 抗凝治療 普通肝素根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算用量，老年人身體組織成分和蛋白質(zhì)水平的改變往往造成肝素用量的過(guò)度，研究證實(shí)老年人使用肝素后其APTT較高，有較多的合并和肝素相關(guān)的出血。老年人使用低分子肝素，其主要通過(guò)腎臟排泄，血中抗Xa水平也較高。

FRAXIS研究中普通肝素和速碧林在不同年齡的有效性沒(méi)有差異。在AtoZ研究中，無(wú)論是使用克賽還是普通肝素，＜65歲和＞65歲的均有相似的心血管事件。ESSENCE研究中＞65歲患者使用克賽較年輕人有更大益處。6個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析:在ACS的早期使用克賽將優(yōu)于普通肝素降低30 d的病死率和MI發(fā)生率，但沒(méi)有年齡亞組的分析。

出血的發(fā)生在老年人群趨向增加，這和聯(lián)用抗栓藥物種類的數(shù)量有關(guān)。應(yīng)根據(jù)患者腎功能調(diào)整低分子量肝素、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑用量，避免過(guò)度使用抗栓藥物誘發(fā)出血。

3.4 重視調(diào)脂等綜合治療 使用他汀類藥物調(diào)脂達(dá)標(biāo)對(duì)老年人同樣重要。應(yīng)長(zhǎng)期使用他汀類藥物調(diào)脂達(dá)標(biāo)，可穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、減少心血管事件及相關(guān)的死亡。β受體阻滯劑可降低老年冠心病患者死亡率和心血管事件并緩解心絞痛癥狀，在無(wú)禁忌證時(shí)提倡積極使用，把患者心率控制在60次/min左右，甚至50～55次/min。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可降低老年冠心病(尤其是心功能受損)患者的死亡率、減少心血管事件，如無(wú)禁忌證也應(yīng)積極使用?？寡“?、他汀、β受體阻滯劑，加或不加ACEI/ARB構(gòu)成了冠心病最佳藥物治療的核心。

硝酸酯類藥物有效緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血，對(duì)改善老年患者的生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。在老年人中，肝臟代謝減弱，會(huì)使硝酸酯類藥物體內(nèi)蓄積增加，因此應(yīng)用硝酸酯類藥物要減少劑量。此外，積極控制血糖和血壓對(duì)改善老年冠心病患者預(yù)后均有重要意義。

4 老年患者冠脈介入治療的預(yù)后及展望

健康相關(guān)的生活質(zhì)量(health-realated quality of life，HRQoL)是評(píng)價(jià)術(shù)后生活質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。在對(duì)624例行介入治療的患者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，＞80歲的老年患者自覺健康狀況恢復(fù)程度明顯超過(guò)較年輕的患者［10］。在目前的臨床實(shí)踐中，≤65歲的NSTEACS患者住院的死亡可能性是1%，但≥85歲患者住院死亡上升到10%。在醫(yī)院生存者，出院后30 d至1年的危險(xiǎn)性仍然是很高的。根據(jù)GRACE研究，1年的死亡率在75～84歲者為15%，≥85歲為25%。除此之外，老年病人更多的合并有其他疾病，如COPD、CKD、腦血管疾病等，這些也是影響死亡率的因素。這樣，在≥75歲者，1年的死亡率5人中有1人，在≥85歲的患者至少4人中有1人。因而出院后的繼續(xù)治療仍是很有必要的。目前，只有少數(shù)研究描述了老年患者的治療效果，其他一些研究仍除外老年患者。未來(lái)，前瞻性研究應(yīng)該根據(jù)發(fā)病情況成比例地納入老年患者，以評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。各項(xiàng)臨床研究均應(yīng)該根據(jù)年齡進(jìn)行亞組分析。與老年人相關(guān)的特定因素，如生活質(zhì)量、生理功能、自主能力等均應(yīng)該考慮。此外，醫(yī)生應(yīng)該了解老年患者的一些特殊狀況，如脆弱、認(rèn)知障礙等，可影響治療目標(biāo)和治療結(jié)果。通過(guò)努力，老年冠心病介入治療的風(fēng)險(xiǎn)可最小化。

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