后尿道靜脈曲張的診斷與治療

陳瑞廷，趙俊峰，梁 魁，董建設(shè)

(河南省中醫(yī)院，鄭州450002)

后尿道靜脈曲張是指膀胱頸部有許多小靜脈直接延續(xù)到后尿道，這些小靜脈迂曲擴(kuò)張，性交排精時后尿道強(qiáng)烈收縮，使小靜脈破裂，造成血精或血尿。在臨床上，本病比較少見，容易誤診。2007年7月～2011年12月，本院共收治后尿道靜脈曲張患者8例，現(xiàn)分析其臨床資料，以探討本病的診斷及治療方法。

1 資料分析

本組8例患者均為男性，年齡17～40歲。臨床表現(xiàn)為血精2例，性交后第1次排尿為無痛性肉眼血尿4例，血精伴性交后血尿1例，陰莖勃起后第1次排尿為無痛性肉眼血尿1例。病程6個月～3 a。所有病例行彩超、CT檢查，排除泌尿系病變及精囊腺腫瘤;MRI檢查排除精囊腺腫瘤及炎癥;前列腺液常規(guī)檢查排除前列腺炎癥;血液系統(tǒng)檢查排除血液系統(tǒng)疾病。尿道膀胱鏡檢查見4例膀胱頸及后尿道黏膜充血水腫明顯，表面可見迂曲擴(kuò)張的小血管;3例后尿道黏膜呈絨毛狀，表面可見血管;1例精阜兩側(cè)可見深藍(lán)色曲張靜脈。8例均行經(jīng)尿道后尿道曲張靜脈電灼術(shù)。術(shù)后隨訪7個月～5 a 1個月，均未再出現(xiàn)血精或性交后血尿，未發(fā)生尿道狹窄及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 討論

在臨床上，血精可見于多種疾病，但主要見于精囊、前列腺和后尿道病變［1］，炎癥及感染是最多見的病因，占血精的39%。青年血精患者以精囊炎及前列腺炎最多見。生殖系管道梗阻及囊腫可因擴(kuò)張膨脹后的管道或囊腫壁黏膜血管破裂而導(dǎo)致血精。有些尿道良性腫瘤及增殖性病變?nèi)绾竽虻老倭?又稱前列腺息肉)、增殖性尿道炎、后尿道黏膜異位前列腺等都可發(fā)生血精。男性生殖器官的惡性腫瘤可發(fā)生血精，其中以前列腺及精囊的惡性腫瘤為多見。前列腺及精囊的動靜脈畸形和血管瘤可引起血精。全身性疾病如高血壓、惡性淋巴瘤及出血性素質(zhì)也可導(dǎo)致血精。

引起血尿的原因也很多，包括腎、輸尿管、膀胱的炎癥及腫瘤、結(jié)石、全身性疾病等［2］。這些疾病所導(dǎo)致的血尿與性生活無明顯關(guān)系，采用影像學(xué)檢查手段聯(lián)合實驗室檢查通?？梢悦鞔_診斷。本組患者血精、血尿癥狀在性交后規(guī)律出現(xiàn)，影像學(xué)檢查聯(lián)合實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)上述病變，膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管口血尿噴出，膀胱未見明確病變，血液系統(tǒng)檢查均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病。

后尿道及膀胱頸部的黏膜靜脈曲張，既可發(fā)生血尿，也可導(dǎo)致血精。本組8例患者中，臨床表現(xiàn)為血精2例，性交后第1次排尿為無痛性肉眼血尿4例，血精伴性交后血尿1例，陰莖勃起后第1次排尿為無痛性肉眼血尿1例;病程6個月～3 a。Fletcher等［3］報道，5%～18%的血精患者可反復(fù)出現(xiàn)血尿。Cattolica等［4］認(rèn)為射精后血尿可由諸多尿道損傷引起，如尿道前列腺部的微血管瘤或沿精阜走行的異常充血靜脈損傷。因此，如果血精同時伴有血尿，則出血部位很可能在尿道。

正常射精過程需要具備膀胱頸部肌肉和神經(jīng)的正常結(jié)構(gòu)和功能。排精過程中膀胱頸部肌肉收縮逐漸形成后尿道壓力房［5，6］;性交時機(jī)體處于交感神經(jīng)高度興奮狀態(tài)，血管緊張素分泌增加，尿道靜脈曲張患者的后尿道及膀胱壁曲張血管本已處于高壓狀態(tài)，受血管緊張素作用后血管壁壓力突然升高，曲張血管會破裂出血;或者性交時的機(jī)械性摩擦使炎癥血管受挫傷而出血。

吳宏［7］認(rèn)為，對于血精伴有血尿和排尿癥狀，長期抗炎治療無效或病因不明者，均需行尿道膀胱鏡檢查。尿道膀胱鏡檢查能夠直接觀察到后尿道的病變?nèi)琊つこ溲?、水腫、糜爛、表淺潰瘍、息肉、增生或異常行走的精阜靜脈［8］。王希友［9］對9例性交后血尿患者分別在無血尿和性交后有血尿時進(jìn)行膀胱鏡檢查，鏡下見所有患者在無血尿時其后尿道輕度充血，但未見出血點，有血尿時后尿道充血嚴(yán)重，并見多個出血點。因此，認(rèn)為性交后不伴血精的肉眼血尿可能與后尿道病變有關(guān)。陳梓甫［1］認(rèn)為影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病因的持續(xù)性及復(fù)發(fā)性血精患者，尤其是血精伴發(fā)血尿患者，其出血部位可能在尿道或膀胱者，要進(jìn)行尿道膀胱鏡檢查，可檢出后尿道的靜脈曲張，但在無血精的間歇期，尿道膀胱鏡檢查不易窺見靜脈的出血，而且有的靜脈曲張僅在陰莖勃起時才能呈現(xiàn)膨脹曲張的狀態(tài)。本組8例均經(jīng)尿道膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)曲張靜脈并診斷為后尿道靜脈曲張。

經(jīng)尿道后尿道曲張靜脈電灼術(shù)是治療后尿道靜脈曲張的主要方法。王希友［9］僅對性交后血尿患者行后尿道出血點電灼止血，患者于治療1周后再次性交，未出現(xiàn)肉眼血尿，但術(shù)后2～6周血尿復(fù)發(fā)。故認(rèn)為膀胱鏡下電灼出血點后也不能治愈本病。筆者認(rèn)為，經(jīng)尿道后尿道曲張靜脈電灼術(shù)的關(guān)鍵是對電灼深度和面積的把握。電灼深度為膀胱頸部黏膜層及后尿道黏膜層，勿過深，以防術(shù)后膀胱頸口發(fā)生攣縮;電灼范圍為膀胱頸口及后尿道黏膜3～6點及6～9點部位，范圍過小易致靜脈曲張復(fù)發(fā)。導(dǎo)尿管于術(shù)后5～7 d拔除，以利創(chuàng)面愈合，并可減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。術(shù)后3個月內(nèi)避免性生活，可以降低后尿道靜脈曲張復(fù)發(fā)率。本組8例采用本手術(shù)治療后定期隨訪，均未見血精或血尿癥狀復(fù)發(fā)，未發(fā)生尿道狹窄。

［1］陳梓甫.血精癥的病因診斷及治療［J］.中華男科學(xué)雜志，2008，14(10):867-870.

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:177-179.

［3］Fletcher MS，Herzberg Z，Pryor JP.The aetiology and investigation of hematospermia［J］.Urol，1981，53(6):669-671.

［4］Cattolica EV.Massive hematospermia:a new etiology and simplified Treatment［J］.Urol，1982，54(1):151-152.

［5］劉任，黃循.逆行射精［J］.臨床泌尿外科雜志，1994，9(3):141-142.

［6］程文.性交后血尿12例報告［J］.廣東醫(yī)學(xué)，1996，17(1):60-61.

［7］吳宏.血精癥65例臨床分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(7): 779-780.

［8］Walsh LK，Keane PF，Herron B.Benign urethral polyps［J］.Urol，1993，65(9):937.

［9］王希友.性交后無血精的肉眼血尿的臨床分析［J］.科學(xué)技術(shù)與工程，2008，8(10):2660-2661.