張西儉治療外感熱病經(jīng)驗

岳 銳

(重慶長航醫(yī)院，重慶 400042）

張西儉治療外感熱病經(jīng)驗

岳 銳

(重慶長航醫(yī)院，重慶 400042）

張西儉老師是重慶市著名老中醫(yī)，有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長治療多種疾病，尤擅長治療外感發(fā)熱病。老師認為外感熱病雖由外界六淫、時行病毒自外侵襲人體，但大多機體陽氣內(nèi)郁、濕濁與積滯互阻，或心火、肝陽素亢，或陰虛陽盛、氣(陽）虛陰盛，或氣(陽）失攝而虛氣外浮等等，常由外邪外侵、內(nèi)外合邪共同致病。治療上主張不僅要祛外邪，還要注意調(diào)解內(nèi)因，如外感熱病初起多在衛(wèi)表肺系，即使在表證階段也主張使用解表清氣、內(nèi)外雙解法。而內(nèi)外雙解之中清法最為多用?，F(xiàn)將老師治療外感熱病經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證運用清熱解毒法

老師指出，中醫(yī)外感熱病理論自漢代至清經(jīng)歷了一個先傷寒六經(jīng)辨證，后溫病衛(wèi)氣營血、三焦、疫毒疬氣辨證的發(fā)展過程，在治療方法上也分別產(chǎn)生溫、清兩大法門，其中清熱解毒法的應(yīng)用，是中醫(yī)治療外感熱病的重大進展，因而近50年來清熱解毒法為外感熱病諸法中最重要的方法。有“毒隨邪來，熱由毒生，毒不除則熱不去”的概括［1］。不過，老師認為清熱解毒法固然在外感熱病的治療中十分重要，但如果離開了辨證施治，則作用大為限制，故應(yīng)將清熱解毒法置于辨證施治體系中運用。

根據(jù)重慶氣候、環(huán)境及民眾的生活習慣，老師習用銀花藤、黃芩、板藍根、魚腥草等治療外感熱病，有時酌情加淡竹葉、蘆竹根、連翹等。其中銀花藤既能清熱解毒又有清透之意，老師認為銀花藤的藥效較銀花更優(yōu)。板藍根與黃芩雖屬清熱苦寒之藥，但臨床實踐中并未發(fā)現(xiàn)傷陽等弊端，而且即使熱病處表證階段內(nèi)有郁陽或里熱之邪，應(yīng)早用板藍根、黃芩以表里雙清。魚腥草性味辛寒，老師認為清熱解毒之余兼有芳香化濕去濁和調(diào)暢氣機作用，十分適宜重慶地區(qū)濕濁較多的特點。如全身癥狀較重且高熱者清熱解毒藥務(wù)必重用。如扁桃體化膿，體溫多較高且發(fā)熱時間較長，尚需在清熱解毒藥的基礎(chǔ)上再加用僵蠶、重樓、蒲公英或紫花地丁等以加強解毒之效。

風寒證:①表寒實證:惡寒、無汗，口不渴，脈浮緊，浮弦或單弦單緊。常用柴胡、葛根、蘇葉、桂枝、麻黃等，體痛明顯者加羌活、獨活，頭痛甚者加川芎、白芷、藁本。②表寒虛證:發(fā)熱，汗出，惡風，口不渴，脈浮緩或脈虛弱。常用桂枝、白芍、防風為主。

風熱證:實證惡寒輕或不惡寒，發(fā)熱，口干鼻燥，鼻氣熱燙，脈浮滑數(shù)或滑數(shù)。治以辛涼解表，常用桑葉、薄荷、菊花、牛蒡子、蟬蛻。

風溫證或春溫證:發(fā)熱較重，咳喘、胸悶，口干，汗出，苔薄黃或黃微膩，脈浮滑數(shù)、洪數(shù)。用麻杏石甘湯及僵蠶、蒲公英、蘆根、金蕎麥、知母、浙貝母、瓜萎殼、天花粉、炒枳殼等。咳喘重或胸片示大片陰影者常加莪術(shù)、赤芍、當歸、桃仁等活血化瘀藥。舌紅甚需早用生地、玄參、麥冬、水牛角、丹皮等。

風濕證:身熱、口不渴或渴而不欲飲，肢體痠痛，頭痛或頭昏悶重，苔膩滑，脈細滑、弦滑。用蒼術(shù)、葛根、厚樸、銀花藤、茯苓、陳皮、藿香、羌活、獨活等。如兼畏寒者當加蘇葉、麻黃。病在上、中焦肺胃，濕重者，身熱或身熱不揚，汗出而熱不退，口渴不思飲，身困肢疲，小便混濁，便溏不爽或腹瀉，苔白膩，脈濡數(shù)。宜加用柴平湯、藿樸陳苓湯、三仁湯?？却吆下辄S、杏仁等宣暢肺氣之品。熱重者身熱，口干苦，但飲不多，汗多胸痞，心煩，尿赤，大便溏垢或不暢，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)、滑數(shù)。宜加連樸飲、三仁湯、五苓散去桂枝。

暑濕證:身熱，汗多，口渴，脘痞，脈盛數(shù)松弛。用桑葉、荷葉、白菊、青蒿、滑石、竹葉、佩蘭、蘆竹根。

風燥證:口干咽干，干咳，口渴喜飲，舌質(zhì)干。選用桑葉、生石膏、麥冬、黑芝麻、連翹、荷葉。

小兒外感時外邪易于引動肝陽內(nèi)風，病情變化較速，體溫升高較快，也易抽風，常加用少量熄風之藥，如蟬蛻、鉤藤、天麻、羚羊角粉、僵蠶等。此外，不拘感證寒熱，有脈虛弱或浮緩氣陽虛者，可加黨參、黃芪、白術(shù)、甚至桂枝溫陽。舌紅少苔、脈細或沉取略澀陰虛者，加生地、麥冬、天冬、玉竹、玄參等。

外感熱病較多表里同病，其中溫熱證者稱為衛(wèi)氣同病，其體溫較高，如口不甚渴、脈不浮滑大或洪、汗不多，用清熱解毒藥(銀花藤、黃芩、板藍根、魚腥草）即可。如出現(xiàn)陽明氣蒸之一或全部癥狀(大熱、大渴、大汗、大脈），當重用生石膏、知母。不過，老師指出，生石膏、知母清泄大熱的療效并不理想，主要針對氣熱所致汗多、口渴及脈氣浮動。故知母、石膏不能脫離其他清熱解毒藥。傷寒少陽寒熱往來一證，在呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染性、傳染性疾病中都可出現(xiàn)，老師認為這是表寒里熱、表里同病證。表現(xiàn)為寒熱往來、或畏寒發(fā)熱并存、或但熱而無惡寒，以脈弦數(shù)、弦滑數(shù)而口干苦或苔黃為辨證要點。兼見癥狀因犯病部位不同而異，如咳喘、惡心嘔吐、胸脘痞滿、不思飲食、腹痛、尿路刺激癥狀等。在用銀花藤、魚腥草、板藍根的基礎(chǔ)上重用柴胡、黃芩解表清里。如出現(xiàn)便秘、舌苔厚重、中沉位脈象滿盛者為邪結(jié)陽明，當急下存陰。即使表證未解而便秘、苔厚重者，也必須在方劑中加用苦寒通下藥，使熱邪從下而出、調(diào)暢體內(nèi)氣機，如大黃、瓜蔞仁、萊菔子、火麻仁或芒硝。舌苔糙膩厚膩或舌根苔厚重、脘部痞滿、納呆、脈滑而滿盛，尤其中位沉位脈滿盛者為濕滯交阻中焦，當用柴芩平胃湯加藿香、茵陳、炒三仙、萊菔子、木香、石菖蒲等，再結(jié)合清熱解毒藥，否則其熱難退。發(fā)熱羈滯、寒熱起伏、胸悶脘痞、苔白膩厚糙、脈濡而滑盛，屬濕濁阻于膜原，需配伍達原飲為治。老師指出，一旦遇見相關(guān)病證，尚需參考歷代賢達辨治多種寒溫熱病的方法，不可以一概全。

病邪在表時，脈象多浮，如出現(xiàn)緊或弦時提示表寒實證，但在寒邪較重的條件下即使表寒階段其脈也可不浮，而呈中位甚至沉位弦緊脈，表現(xiàn)為畏寒、無汗、口不渴、尿清、無里熱諸癥，則仍當辨為表寒證，故表證其脈不絕對浮。脈象弦滑數(shù)，尤其中位脈弦滑數(shù)，多為外寒內(nèi)熱之證，因寒性氣收，導(dǎo)致脈弦，熱性氣張，產(chǎn)生滑數(shù)脈。脈浮滑數(shù)或滑數(shù)脈提示氣機活躍，多主風熱，脈浮滑或滑數(shù)而脈偏大，脈管壁松弛者，多為表里俱熱，肺胃同病。外邪引動中焦內(nèi)邪合而為病時，脈象多在中位或沉位，出現(xiàn)滑或滑滿脈，表明多夾濕熱積滯。元氣不足時，脈象多出現(xiàn)沉弱或虛弱無力，提示脈力不足，無力推動外張，多主氣虛外感證，出現(xiàn)脈細或沉細或沉取略有澀感時，多因素體陰虛。若出現(xiàn)沉滑有力或沉滑滿或沉弦，多提示病邪入里、熱入下焦。

老師在治療外感熱病中對于中藥的服用方法也尤為重視。首劑必須在15h左右分3～4次服完，在就診當日之夜12時必須服用1次中藥，在次日早上6時左右服用1次。熱退之后第2、第3劑各服用1天，以鞏固療效。對于表證、衛(wèi)氣同病證、表證兼中焦?jié)駵ソY(jié)證、腑結(jié)證、膀胱濕熱證等服用首劑后，第2天早上體溫多恢復(fù)正常。

3 病案舉例

例1:鄒某，男，9歲，2009年9月5日初診。發(fā)熱5天，先已在兒童醫(yī)院診治，查血常規(guī)，白細胞15.8×109/L，中性0.88，扁桃體腫大充血，用多種抗生素口服、輸注4天，仍高熱不退。發(fā)熱晨輕，午后開始上升、至夜尤重，低則38℃、高則41℃，皮膚灼熱無汗，坐立不安，發(fā)熱前肢端涼冷，有時畏寒，口干，但飲則胃難受、惡心欲吐，今晨大便通，無頭痛、咽痛、咳嗽癥狀，神志清，脈細弦滑數(shù)，苔白膩舌紅，扁桃體Ⅱ度大、無膿點及分泌物。證屬暑濕夾風，表閉，里氣內(nèi)郁。治以疏風除濕，清熱解毒。藥用青蒿、佩蘭、桔梗、牛蒡子、蟬蛻、鉤藤、僵蠶、厚樸各10g，連翹、魚腥草、板藍根各30g，銀花藤70g，豆豉、黃芩、陳皮、茯苓、炒三仙各15g，姜黃、川貝各6g。水煎服，1日2劑。治療3天后體溫正常，食欲增加，大便順，脈轉(zhuǎn)浮細滑小數(shù)，苔薄黃白膩。余邪未盡、肺胃不和，前方隨癥加減善后。

例2:龍某，女，55歲，2011年7月25日初診。突發(fā)高熱2天，輸液治療后仍高熱不退，體溫39℃，鼻塞，無口鼻干燥及咽痛癥狀，膚灼熱無汗，大便通暢，脈滑數(shù)無力，苔薄白舌稍紅。證屬氣虛，暑熱，肺熱內(nèi)應(yīng)。治以益氣解表，清熱解毒。藥用黨參、黃芪、葛根、蘆竹根、板藍根、魚腥草各30g，柴胡、黃芩各 24g，佩蘭、薄荷、蟬蛻各 10g，淡竹葉15g，銀花藤70g。水煎服，1日1劑。次日上午體溫正常，服2劑服后納呆乏力，寐欠安，脈中位細弦數(shù)，脈偏弱、沉位滿數(shù)，舌紅苔白膩，前方隨癥加減善后。

例3:張某，男，10個月，2008年8月29日初診。突發(fā)高熱1天，查體溫39.7℃，為出生后首次發(fā)熱，伴咳嗽，當日即予清解方1劑。因哭鬧嘔吐，1天后藥僅喂服40mL左右，余剩大半。發(fā)熱持續(xù)、無汗，精神萎靡，聲嘶，咳喘夜甚，肢端涼，脈滑數(shù)。藥用柴胡、淡竹葉各10g，黃芩5g，銀花藤30g，山豆根4g，玄參 6g，蟬蛻、佩蘭、馬勃各 4g，炙甘草3g，魚腥草、板藍根各15g。水煎服，日1劑。從8月30日傍晚至次日凌晨共喂服3次，服藥1/2量，次日晨體溫即恢復(fù)正常。余藥喂至9月1日。9月2日復(fù)診。體溫正常，神萎，吸促，咳喘，查血常規(guī)白細胞4.4×109/L，肺部明顯濕啰音及哮鳴音。診斷為病毒性毛細支氣管肺炎。繼續(xù)用中藥治療，以宣肺清化痰熱為主隨癥加減，治療9天而愈。

［1］黃星垣.高熱證治研究的討論紀要［J］.中醫(yī)雜志，1981，22(7）:8.

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1004-2814(2012）06-505-02

2012-01-12