1例強(qiáng)直性脊柱炎伴頸椎骨折行前路頸椎手術(shù)患者的護(hù)理

李 敏

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS)是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥反應(yīng)為特征的一種原因不明的全身行疾病。臨床上以脊柱畸形強(qiáng)直、彎腰活動障礙為主要特征，隨病情的進(jìn)展，整個脊柱可發(fā)生自上而下的強(qiáng)直[1，2]。由于其特有的駝背、脊柱畸形等外部表現(xiàn)，術(shù)后臥位受限，護(hù)理難度較大?，F(xiàn)將筆者所在科為1例AS合并頸椎骨折患者成功實施前路頸椎手術(shù)護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，47歲，身高176 cm。強(qiáng)直性脊柱炎10余年，步態(tài)不穩(wěn)，脊柱生理曲度異常，不慎車禍傷及頸部，MRI片提示頸4椎體骨折。查體示雙上肢麻木運動障礙，雙下肢感覺運動喪失。于2011-04-22在全麻加插管下行頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后采取積極護(hù)理措施，未出現(xiàn)其它并發(fā)癥，1個月后患者能夠下地活動，根據(jù)脊髓損害功能評定標(biāo)準(zhǔn)（JOA)[3]評分標(biāo)準(zhǔn)，評分14分，改善率約79%，效果明顯。

2 術(shù)后體位護(hù)理難點

2.1 前路頸椎手術(shù)后體位護(hù)理 頸椎骨折患者術(shù)后體位不恰當(dāng)，往往會加重脊髓或者神經(jīng)根的損傷，甚至可能在原本沒有明顯的神經(jīng)癥狀患者中造成癱瘓。更嚴(yán)重的是，體位不當(dāng)可能導(dǎo)致患者的迅速病死。

2.2 AS特殊性所帶來的活動異常 AS患者頸椎損傷發(fā)生率較正常人高3.5倍。累及頸椎的AS患者頸椎外傷后發(fā)生頸椎骨折脫位是非常嚴(yán)重的損傷[4]，平臥位翻身至側(cè)臥位時，極易發(fā)生再損傷甚至骨折。且由于其特有的駝背、脊柱畸形等外部表現(xiàn)，體位護(hù)理帶來一定難度。

2.3 脊髓損傷后肢體活動障礙 脊髓損傷后肢體活動障礙易引起一系列并發(fā)癥，褥瘡是脊髓損傷患者最常見的病發(fā)癥，在任何時期都可以發(fā)生。因癱瘓部位感覺消失，缺乏對損害刺激的保護(hù)性反應(yīng)。加之自身重量壓迫，持續(xù)擠壓皮膚，即可發(fā)生皮膚和皮下組織缺血壞死。排泄物的侵漬和摩擦，如糞、尿和汗等，易使皮膚糜爛、破潰。下肢深靜脈血栓是長期臥床患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，如處理和治療不及時，極有可能引發(fā)肺栓塞而危及生命。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 術(shù)前干預(yù)

3.1.1 心理護(hù)理 AS及頸椎手術(shù)后均易出現(xiàn)心理障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致精神障礙。AS患者在整個病程中，75%患者有精神障礙的表現(xiàn)，抑郁最常見，占43%[5]。且頸椎手術(shù)風(fēng)險極高，并發(fā)癥多且危及生命，一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重，患者對疾病缺乏了解，心理負(fù)擔(dān)重，極易造成手術(shù)后急性精神障礙[6]。要了解患者心理情況，患者患AS 10余年，對于AS已有了解，患者及家屬曾反復(fù)強(qiáng)調(diào)自己有AS，抬他時要小心等。因此，護(hù)士應(yīng)對患者強(qiáng)調(diào)問題做出回應(yīng)，并耐心進(jìn)行講解，給予肯定答復(fù)，增加其安全感。

3.1.2 頸托的佩戴方法 術(shù)前講解使用頸托的目的，并演示正確使用方法，便于術(shù)后正確使用。佩戴時患者先取側(cè)臥位，操作者用雙手牽拉頭部，將頸托后半部置于頸項后面；再取平臥位，將頸托前半部置于頸部，使頸托前后邊緣重迭，用固定帶系緊。取下時患者先取平臥位，按與佩戴程序相反的順序取下。

3.2 術(shù)后體位護(hù)理

3.2.1 術(shù)后體位擺放 因患者呈駝背表現(xiàn)不能平臥，可將床頭抬高30°，并在頸后墊厚度約5 cm的軟墊，給予頸部一定的柔軟支撐，保持頸部呈中立位，注意不要使頸后方懸空，以免引發(fā)強(qiáng)烈的不適感甚至疼痛。雙腿下墊氣枕，以保護(hù)腿部及雙腳。睡防褥瘡氣墊床，骨突處予以保護(hù)，骶尾部墊水墊，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.2.2 軸線翻身 對于頸椎術(shù)后患者，特別是合并AS患者，軸線翻身至關(guān)重要。一定要保持患者身體縱軸的一致性，在任何情況下都嚴(yán)禁軀干和頸部扭曲旋轉(zhuǎn)[7]。先將患者雙膝屈曲，一手置其肩背部，另一手置于臀部，翻向一側(cè).囑患者不可強(qiáng)行自主翻身，以避免頸椎用力不當(dāng)或扭曲。

3.3 功能鍛煉

3.3.1 早期活動 術(shù)后早期指導(dǎo)患者床上適當(dāng)活動肢體，做深呼吸，減少臥床并發(fā)癥，為下床活動創(chuàng)造條件。①膝、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：膝、踝關(guān)節(jié)屈伸，在每一位置維持5～10 s，重復(fù)20次（組），2～3 組/d；②直腿抬高運動（主動為主，被動為輔）：平臥位，下肢伸直離開床面，抬高40～45°，保持10 s逐漸增加到20 s，重復(fù)40次（組），3～4組/d。術(shù)后第1天即可開始以上鍛煉。

3.3.2 加強(qiáng)障礙肢體功能鍛煉 頸椎病脊髓受壓損傷后，可造成上肢或下肢運動功能損害，因此，應(yīng)加強(qiáng)恢復(fù)性訓(xùn)練。①拇指對指、握拳后用力伸指練習(xí)，3次/d，10～20 min/次；②肩、肘、腕關(guān)節(jié)練習(xí)：各關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，3次/d，10～20 min/次；③項背肌及頸部運動范圍練習(xí)，4次/d，5～10 min/次。活動范圍及強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。

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