臨床路徑與病案信息化

天津市黃河醫(yī)院（300110）張燕

臨床路徑是管理科學(xué)在醫(yī)院管理中的具體運(yùn)用，病案信息化建設(shè)將對臨床路徑的實(shí)施推廣和臨床路徑的管理起到巨大的促進(jìn)作用。同時(shí)，也為醫(yī)院開展臨床路徑工作提供可及性的病案管理服務(wù)項(xiàng)目。

1 臨床路徑的概念

臨床路徑（clinical path或clinical pathway，CP）是指由管理、臨床醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技等多學(xué)科專家共同參與，針對特定病種或病例組合的診療流程，整合檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療和護(hù)理等多種診療措施制定的有順序性和時(shí)間性、標(biāo)準(zhǔn)化、表格化的診療規(guī)范和醫(yī)護(hù)計(jì)劃[1]，是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐指南為指導(dǎo)，以住院（或工作）日為單位來組織醫(yī)療活動(dòng)和管理疾病的方法，是在醫(yī)院管理中的具體運(yùn)用。

2 病案信息化對臨床路徑的意義

目前，國內(nèi)部分醫(yī)院已經(jīng)開展了臨床路徑的實(shí)施工作，但大部分仍是基于紙張形式進(jìn)行人工管理。因此，要真正規(guī)范臨床路徑的實(shí)施，使之達(dá)到控制醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范醫(yī)護(hù)行為的目的，應(yīng)將管理過程評價(jià)與實(shí)施效果評價(jià)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，兼顧共性和個(gè)性，從而使標(biāo)準(zhǔn)具有廣泛的適用性和權(quán)威性。但這一標(biāo)準(zhǔn)的形成需要進(jìn)行大規(guī)模的資料收集分析，這是采用手工臨床路徑文本無法進(jìn)行的。在電子病歷中實(shí)現(xiàn)臨床路徑，與傳統(tǒng)的手工臨床路徑文本相比，減少了醫(yī)生護(hù)士填寫“臨床路徑表單”的大量工作，解決了無法用手工統(tǒng)計(jì)評估每個(gè)病人及每個(gè)流程變異分析的難題，同時(shí)符合醫(yī)生護(hù)士的傳統(tǒng)工作模式，為實(shí)施臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行了有效論證。但是目前醫(yī)院信息系統(tǒng)的病歷資源大多并不能直接作為臨床證據(jù)使用。這是因?yàn)槟壳暗碾娮硬v系統(tǒng)都是按照事務(wù)處理的功能需求設(shè)計(jì)，沒有考慮到業(yè)務(wù)分析和循證決策的需要，限制了其在臨床路徑分析領(lǐng)域的發(fā)展。

3 加快病案信息化建設(shè)促進(jìn)臨床路徑實(shí)施

3.1 電子病歷的功能特征 概括為八個(gè)方面：①具有可隨時(shí)隨地提供安全、可靠、實(shí)時(shí)地訪問病人健康記錄的能力；②采集和管理就診及長期的健康記錄信息；③起到醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)生的主要信息源作用；④輔助為病人或病人組制訂診療計(jì)劃和提供循證醫(yī)療；⑤采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)管理、資源計(jì)劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù)；⑥采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信息；⑦提供縱向、適當(dāng)過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報(bào)告和流行病學(xué)活動(dòng)；⑧支持臨床試驗(yàn)和循證研究。

電子病歷系統(tǒng)在整合病人全程醫(yī)療信息方面應(yīng)起到核心作用，這些信息包括病人的各方面集成HIS、LIS、RIS、PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，形成一個(gè)整體，從而可以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制、疾病監(jiān)控等功能[2]。臨床路徑的使用過程就是自動(dòng)生成病歷信息的過程，而且對于患者病情的記載更加系統(tǒng)化、科學(xué)化，對科研等方面，電子病歷的使用有著重要的作用。因此，完善的電子病歷系統(tǒng)是實(shí)施臨床路徑管理的基礎(chǔ)，臨床路徑管理是完善電子病歷系統(tǒng)高級功能的關(guān)鍵。電子病案真正意義上，是一種動(dòng)態(tài)的智能化病案管理系統(tǒng)，而建立臨床決策支持系統(tǒng)才是電子病案的核心。

3.2 電子病案臨床決策支持系統(tǒng)的研究 實(shí)現(xiàn)決策支持功能，首先通過提取大量電子病歷中的醫(yī)療信息建立相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，再使用決策支持器對數(shù)據(jù)庫中的各類信息進(jìn)行分析，提出一些規(guī)則，關(guān)聯(lián)等，再使用這些規(guī)則，關(guān)聯(lián)等對具體的病人情況進(jìn)行分析，給出決策輔助建議[3]。從臨床實(shí)踐角度分析，建立臨床決策支持系統(tǒng)才是電子病案的核心，可優(yōu)化臨床診斷程序，完善臨床路徑，發(fā)揮電子病案的最大價(jià)值。

3.3 實(shí)現(xiàn)臨床管理的信息化 在實(shí)現(xiàn)臨床管理信息化的基礎(chǔ)上，開展的臨床路徑則是針對某個(gè)患者群體或某項(xiàng)臨床癥狀而設(shè)立并制訂的標(biāo)準(zhǔn)化治療規(guī)范，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化治療模式。更重要的是可使每一個(gè)患者得到及時(shí)準(zhǔn)確、低創(chuàng)、高效的治療和符合人性化、個(gè)性化要求的護(hù)理關(guān)懷。

綜上所述，病案信息化實(shí)施臨床路徑管理的完善，可提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院的核心競爭力為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。