國(guó)際疾病分類的變化及編碼實(shí)施方法

冷文玉

國(guó)際疾病分類的變化及編碼實(shí)施方法

冷文玉

ICD-10；疾病編碼變化；疾病編碼準(zhǔn)確性

疾病編碼是病案管理中的重要環(huán)節(jié)。疾病編碼質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療科研等諸多方面。而國(guó)際疾病分類（ICD-10）與ICD-9相比，在編碼形式、綜合性編碼、惡性腫瘤編碼等方面都作了一定的改動(dòng)。因而，做好ICD-10疾病編碼的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，提高疾病編碼質(zhì)量是提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量的重要工作之一。本文主要結(jié)合工作實(shí)踐對(duì)ICD-10主要變化以及對(duì)在疾病編碼質(zhì)量提高方面的影響進(jìn)行相關(guān)討論。

1 ICD-10的主要變化與特點(diǎn)[1，2]

1.1 編碼形式便于應(yīng)用 由“純數(shù)字編碼”改為“字母數(shù)字編碼”形式：A99.9-Z99.9。26個(gè)英文字母，使用了25個(gè)（而U則用以暫時(shí)分配給某些病因不明的新疾?。?，這種字母加數(shù)字的編碼，容量比ICD-9擴(kuò)大了1.6倍。ICD-9類目總數(shù)只有1 132條，而ICD-10則是2 036條，由此可見(jiàn) ICD-10內(nèi)容更加詳細(xì)，也更加適用。

1.2 改變部分分類規(guī)則 ICD-9中對(duì)損傷的編碼原則是：盡量采取多重編碼，只有在不明確損傷部位的情況下，才能分類到綜合性的編碼中，而且主要情況的選擇是根據(jù)主要的損傷來(lái)選擇的，一旦損傷不能確定哪一個(gè)更為嚴(yán)重時(shí)，則選擇首先提及的損傷。另外,顱內(nèi)損傷伴顱骨骨折的，是以顱骨骨折為主要編碼，用第4位數(shù)亞目來(lái)表示伴有顱內(nèi)損傷的情況，如果要表示具體的顱內(nèi)損傷，則要加附加編碼。以上兩點(diǎn)在ICD-10中都作了較大的改動(dòng)。表現(xiàn)為：

1.2.1 綜合性編碼 對(duì)于同一身體區(qū)域的同種類型損傷，編碼通常為S00-S99類目的第4位數(shù)的.7,如S01.7表示頭部多處開放性傷口；對(duì)于同一身體區(qū)域的不同類型損傷，編碼通常為每一節(jié)最后類目的第4位數(shù).7，即 S09.7頭部多發(fā)性損傷，S19.7頸的多處損傷；對(duì)于不同身體區(qū)域的同種類型損傷，編碼為T00-T05。

1.2.2 主要編碼的選擇 多處損傷如果有綜合性編碼時(shí)，則選擇綜合性編碼為主要編碼，可對(duì)逐個(gè)損傷部位進(jìn)行附加編碼。如小腸和結(jié)腸損傷，選擇S36.7（多個(gè)腹內(nèi)器官損傷）為主要編碼，S36.4（小腸損傷）及S36.5（結(jié)腸損傷）為附加編碼。但下列情況例外：①內(nèi)部的損傷伴有淺表性的損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷為主，如肺血管損傷伴有胸前壁的開放性傷口，以S25.4（肺血管損傷）為主要編碼，S21.1（胸前壁的開放性傷口）為附加編碼；②顱骨骨折伴有顱內(nèi)的損傷，以顱內(nèi)損傷為主,并且不能合并編碼，如顱底骨折伴有硬膜外出血，以S06.4（硬膜外出血）為主要編碼，S02.1（顱底骨折）為附加編碼；③顱內(nèi)出血伴有頭部其它損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼，如創(chuàng)傷性小腦出血伴有頭皮開放性傷口，以S06.8（創(chuàng)傷性小腦出血）為主要編碼；④骨折伴有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼，如鼻骨骨折伴鼻淺表?yè)p傷，以S00.3（鼻骨骨折）為主要編碼。

1.3 改變部分疾病定義概念 ICD-10對(duì)某些疾病的診斷進(jìn)行了新的界定，如急性心肌梗塞這類疾病在ICD-9中指明為急性或時(shí)間在8周以內(nèi)，ICD-10則改為急性或時(shí)間在4周以內(nèi)，時(shí)間上縮短了4周。再如ICD-9對(duì)圍產(chǎn)期的定義是：胎齡滿20周，出生后不滿28 d；而ICD-10首先是把圍產(chǎn)期改為圍生期，其次定義為：自妊娠的第22整周開始，至出生后的7整天結(jié)束。當(dāng)然目前我們采用的仍然是我國(guó)的圍產(chǎn)期定義，即胎齡28周或出生體重1000 g以上至出生后7 d以內(nèi)。

1.4 調(diào)整了部分疾病的分類 ①由于衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)及衛(wèi)生保健的需要，有些疾病的分類更為細(xì)致，如病毒性肝炎在ICD-9中的編碼是070.0-070.5只有一個(gè)類目,并且無(wú)急、慢性之分；而在ICD-10中的編碼是B15-B19，有5個(gè)類目，B15急性甲肝，B16急性乙肝，B17其它急性病毒性肝炎，B18慢性病毒性肝炎及B19未特指的病毒性肝炎，這種細(xì)致的分類分型編碼，有利于流行病學(xué)的研究；②ICD-10增加了部分編碼：例如對(duì)借用助產(chǎn)的分娩，其助產(chǎn)方式進(jìn)行疾病編碼：O81為借助產(chǎn)鉗和真空吸引器的單胎分娩，O82為經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩，O83為其它助產(chǎn)的單胎分娩等；③隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)以前發(fā)病不太清楚的疾病有了新的認(rèn)識(shí)，這些疾病的歸類也逐漸趨于合理：如艾滋病，以前歸類于“內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病及免疫疾患”一章中，編碼也僅有一個(gè)279.1；在ICD-10中它被分類于“傳染病和寄生蟲病”一章，編碼是B20-B24，有5個(gè)類目；④手術(shù)并發(fā)癥的變化：ICD-10把手術(shù)后并發(fā)癥分為3類，操作后早期并發(fā)癥歸入T80-T88；有些操作后并發(fā)癥歸入各系統(tǒng)中；如胃手術(shù)后綜合征K91.1，歸入消化系統(tǒng)疾病中；在一些章的后面列有操作后并發(fā)癥，如G97神經(jīng)系統(tǒng)的操作后疾病，不可歸類于其它處。

1.5 腫瘤編碼的變化 ①個(gè)別形態(tài)編碼的改變：ICD9把類癌、漿細(xì)胞瘤歸類于動(dòng)態(tài)未定，用/1表示，在 ICD-10中除闌尾的類癌外，其它部位類癌均為惡性M 8240/3，而漿細(xì)胞瘤則取消了動(dòng)態(tài)未定的編碼；②ICD-9把動(dòng)態(tài)未肯定的腫瘤歸入235-238，把性質(zhì)未特指的腫瘤歸入239，這樣編碼人員就可以用不同的編碼把兩者區(qū)分開，但 ICD-10卻把動(dòng)態(tài)未定和動(dòng)態(tài)未知的腫瘤編碼合二為一，歸入D37-D48類目中；動(dòng)態(tài)未定通常指交界惡性或潛在的低度惡性，動(dòng)態(tài)未知是指未做病理檢查，良性與惡性不能區(qū)分；兩者相互混淆，將會(huì)引起編碼的特異性下降，造成編碼錯(cuò)誤；③交叉跨越的腫瘤編碼：交叉跨越是指腫瘤在某些系統(tǒng)中占了兩個(gè)或更多的3位數(shù)類目編碼，并且起源不能確定；這類情況在ICD-9中是用3個(gè)亞目表示的：149.8、159.8、165.8，而在ICD-10中則用了C02.8、C14.8、C57.8等13個(gè)亞目表示，可見(jiàn)交叉跨越腫瘤的分類更加詳細(xì)；④復(fù)合癌的編碼：復(fù)合癌是指獨(dú)立的多個(gè)部位的原發(fā)性惡性腫瘤，它在ICD-9中是按每個(gè)原發(fā)性惡性腫瘤分別進(jìn)行編碼，這樣對(duì)主要編碼的選擇就不太準(zhǔn)確，ICD-10增加了復(fù)合癌的編碼C97，在使用時(shí)以C97為主要編碼，對(duì)每個(gè)原發(fā)性惡性腫瘤進(jìn)行附加編碼；如多發(fā)性骨髓瘤和前列腺癌，主要編碼為C97，而C90.0（多發(fā)性骨髓瘤）和C61（前列腺惡性腫瘤）作為附加編碼；⑤脂肪瘤的編碼：ICD-9是把任何部位的脂肪瘤都?xì)w入214類目中，ICD-10則用第4位亞目明確規(guī)定了身體各部位的脂肪瘤，這樣編碼人員就能比較容易地進(jìn)行準(zhǔn)確編碼。

2 提高疾病編碼準(zhǔn)確性的方法[3]

2.1 加強(qiáng)ICD-10專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn) 編碼員素質(zhì)和病案的書寫質(zhì)量是影響疾病編碼質(zhì)量的兩個(gè)主要因素。因而，在ICD專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)也包括兩個(gè)方面：一方面，要加強(qiáng)疾病編碼員ICD知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高編碼員的專業(yè)素質(zhì)。編碼員的ICD知識(shí)培訓(xùn)要體現(xiàn)專業(yè)性，特別是對(duì)ICD-10中的新變化以及在編碼工作中的影響進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，使編碼員在如何選擇正確的編碼。另一方面，臨床醫(yī)師的ICD-10知識(shí)培訓(xùn)方面，注重ICD-10基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師懂得在疾病診斷填寫中如何使用規(guī)范的疾病診斷以及選擇主要診斷等，以方便編碼員選擇正確的疾病診斷以提高編碼質(zhì)量。

2.2 加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，學(xué)會(huì)“讀病歷”在加強(qiáng)編碼員的專業(yè)素質(zhì)的同時(shí)，加強(qiáng)編碼員臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師之間的溝通，特別在處理疑難癥的疾病編碼方面，一方面要認(rèn)真閱讀病歷內(nèi)容，同時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，了解疾病的情況已選擇合適的疾病編碼。

2.3 制定ICD編碼的質(zhì)控制度，并納入病案管理的整體質(zhì)控體系 病案管理部門建立嚴(yán)格的ICD編碼的環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控制度。一方面，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病案首頁(yè)疾病診斷書寫質(zhì)量的檢查，控制可能影響疾病編碼質(zhì)量的每個(gè)環(huán)節(jié)；另一方面，定期抽查編碼員的工作數(shù)量和質(zhì)量，并與職稱晉升和效益工資掛鉤，督促編碼員自覺(jué)、主動(dòng)地提高編碼準(zhǔn)確性。

[1]許 文，陶廷萍.國(guó)際疾病分類（ICD-10）及其編碼實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2003，20（5）：290-291.

[2]梁迎春.ICD-10編碼易被忽略的問(wèn)題探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（2）：140-141.

[3]李毓芬，王 豹.影響國(guó)際疾病分類準(zhǔn)確性的原因[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2004，11（2）：178.

[2012-02-12收稿，2012-03-10修回]

[本文編輯：羨秋盛]

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250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院信息科（冷文玉）