克氏針內固定加外固定架固定治療橈骨遠端粉碎性骨折

霍華春，吳 濤，張厚敏，周陳剛，周 洋

橈骨遠端骨折在臨床上比較常見，分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。穩(wěn)定型通過單純手法復位和夾板或石膏固定即可達到比較理想的固定效果，不穩(wěn)定型常常需要切開復位和內外固定。筆者所在醫(yī)院2006-01～2010-09采用小切口切開復位，暫時克氏針內固定結合外固定架固定治療橈骨遠端粉碎性骨折119例。現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組119例，男25例，女94例；年齡18～79歲，平均49歲。跌傷96例，高處墜落傷14例，撞擊傷9例。本組骨折線均涉及關節(jié)面，均屬不穩(wěn)定型骨折。橈骨遠端短縮移位78例，壓縮1～30 mm，合并遠尺橈關節(jié)脫位55例，合并橈腕關節(jié)脫位（Barton氏骨折）35例，合并腕舟骨骨折的6例，合并尺骨遠端骨折21例。

1.2 手術方法 取腕部掌側小切口，長約3 cm，直視下復位，將骨折達到解剖復位或近解剖復位后，用1～3枚細克氏針從不同的角度將骨折塊貫穿交叉固定，取組合多桿多夾頭外固定架，近端2枚固定針固定于橈骨中遠端，遠端2枚固定針固定于第二掌骨橈背側，然后牽伸腕關節(jié)同時旋緊固定架各夾頭鎖緊螺釘。

1.3 術后處理 術后第1天即囑患者開始進行患肢手指伸屈活動鍛煉，2周開始練習抓握重物，4周后調節(jié)固定架夾頭，適當活動腕關節(jié)放松牽拉程度后再鎖緊夾頭，6～8周拍X線片復查，視骨折愈合情況去除外固定架和克氏針。

2 結 果

119例均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。按局部無壓痛，骨折線模糊為骨愈合標準。本組骨折愈合時間3～6個月，平均4個月。9例針道感染，經局部加強換藥處理骨折愈合后，去除固定針，未影響固定效果；5例食指背伸功能受限，經康復訓練后，基本恢復正常。13例旋前功能輕度受限，經理療和功能鍛煉后改善。療效評價標準：依據(jù)Jakim評分標準[1]，主觀（疼痛和功能）30分，客觀（活動度，握力及畸形）30分，X線片（尺偏角，掌傾角，橈骨莖長度，關節(jié)改變）40 分。 90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，<70分為差。按上述療效評價標準：優(yōu)54例，良55例，可10例，差0例。

3 討 論

3.1 橈骨遠端骨折的分型和治療方法 橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節(jié)面3 cm以內的骨折，傳統(tǒng)分型分為：clles骨折、smith骨折、Barton骨折和橈骨莖突骨折，但這種分型與骨折的穩(wěn)定性無直接聯(lián)系，對臨床治療幫助不大。20世紀90年代AO內固定協(xié)會提出AO分類法[2]，將橈骨遠端骨折分為A、B、C三種基本類型，每型再分成3個亞型，這種分類方法是目前較為實用的分類方法，對固定方式和手術方式有重要的指導意義。

對于A型和B型骨折，通常采用手法復位，夾板或石膏外固定;或采用切開復位，“T”型板內固定，均可獲得滿意的療效。而對C型骨折，特別是C2、C3型骨折就不適用，此型骨折極易移位，屬不穩(wěn)定型骨折，特別是沿骨干縱向短縮移位，是夾板和石膏不能控制的，即使手法達到解剖復位，后期再次發(fā)生移位的概率非常高，此時再行手術治療，往往錯過了最佳手術時機，手術效果大大降低。所以對C2、C3型的骨折，應盡早采用手術治療。

3.2 手術時機與效果關系 橈骨遠端粉碎性骨折，屬于關節(jié)內骨折，要求早期達到解剖復位，應在1周內手術，手術越早越容易達到解剖復位。否則后期多發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)功能受限等并發(fā)癥。橈骨遠端粉碎性骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，手法復位、夾板或石膏外固定很容易再錯位。本組有12例患者，經手法復位夾板石膏外固定1月后發(fā)現(xiàn)短縮移位，行手術復位并用外固定架固定，雖骨折達到近解剖復位，但與早期手術同樣復位質量的患者相比，有較多的腕關節(jié)功能活動受限，并且手術難度增大。有2例是外傷后1個月進行的手術，復位后出現(xiàn)骨缺損，術中植骨（新鮮骨折未有植骨者），所以提倡橈骨遠端粉碎性骨折應盡早手術。

3.3 手術方法 筆者選用外固定架和暫時克氏針固定的方法創(chuàng)傷小，對抗回縮力效果好。橈骨遠端粉碎性骨折多見短縮移位，手法復位后夾板和石膏外固定，只能對掌側、背側、尺側、橈側方向移位有固定作用，而對短縮移位不能起到固定作用。由于前臂肌肉張力作用，使手部產生持續(xù)的回縮力，即使進行了外固定也極易產生再次短縮移位。使用跨腕關節(jié)外固定架固定，遠端2枚固定針固定在第二掌骨上，近端2枚固定針固定于橈骨骨折近端，在牽伸腕部狀態(tài)下，旋緊各固定螺栓，即可達到對抗前臂張力的目的；也可以采用組合式外固定架，通過延長器旋轉旋鈕，調節(jié)腕關節(jié)牽伸程度，從而對抗手部產生的回縮力。注意過度牽引會引起腕部疼痛。閉合復位用外固定架固定，理論上是理想的選擇，但在實際操作中是很困難的，往往是先安好固定架后復位不理想；而先復位后，在安放外固定架過程中，又不能保持良好的復位。筆者的方法是取腕部小切口，直視下復位，并用1～1.5 mm克氏針數(shù)枚，從不同角度暫時將骨塊固定于原位，然后再用外固定架固定，待4周骨折處初步愈合后拔除克氏針。

3.4 手術操作與技巧 皮膚切口取腕部掌長肌腱橈側縱形小切口長約1～3 cm，遠端順腕橫紋向橈側適度延長約1 cm，切開深筋膜，純性分離，顯露旋前方肌，在橈骨莖突側切斷部分旋前方肌止點（術后可以原位縫合），即可暴露橈骨遠端。橈骨遠端骨膜、附近的韌帶等軟組織少剝離或不剝離，防止碎骨塊完全游離不易固定，助手先行對抗牽引，糾正短縮移位，術者拇指直接按壓骨折處，并做手法復位，依靠周圍韌帶和軟組織牽拉達到骨折塊塑形和復位。保持牽引狀態(tài)下，探查骨折處是否平整，達到解剖復位；對于骨折局部撬起處要按壓于原位，并用細克氏針貫穿固定；對于突入關節(jié)腔內骨折塊，要切開關節(jié)囊復位，利用腕骨塑形橈骨腕關節(jié)面，然后用克氏針暫時固定，利用克氏針從不同角度固定大骨塊及其連帶的軟組織，同時達到間接固定小的骨折碎塊。僅用克氏針固定只能起到暫時的固定，不足以對抗以后活動和肌肉張力產生的回縮力。加用外固定架能夠有效地對抗張力和限制手腕的活動度。外固定架有多種類型，術者可根據(jù)自己的習慣選用，但在應用中應注意幾點：①掌骨固定針安放：一般選第二掌骨橈背側較合適，主要是避開伸指肌腱，于第二掌骨橈側做0.5 cm小切口，用止血鉗夾住掌骨，沿止血鉗兩腳夾角平分線上進針，可確保固定針貫穿管骨中間，即穿過兩層骨皮質，這樣固定針比較牢固；②橈骨固定針安放：選骨折近端，即橈骨中遠段處，預先用外固定架比試預置針位置，在橈骨橈背側小切口，用止血鉗撐開軟組織，此處重點注意保護頭靜脈和伸拇指肌腱，同法用止血鉗夾住橈骨干，沿其兩腳夾角平分線上安放固定針；③外固定架固定：外固定架固定之前一定先放松各固定螺栓，由助手適度牽伸腕關節(jié)，術者直視或用手指感觸骨折處，防止在旋緊外固定架過程中發(fā)生移位。將固定架持針夾頭夾緊固定針，保持骨折解剖復位的狀態(tài)下，逐漸旋緊各連接夾頭。

3.5 復位關鍵指標 橈骨遠端粉碎性骨折，復位質量與功能恢復成正相關。復位要盡量達到解剖復位，不能達到解剖復位的也要接近解剖復位。按近解剖復位要做到“形”、“面”、“位”，三者間顧統(tǒng)一。①“形”指橈骨遠端外形：包括掌傾角（10～15°）、尺偏角（20～25°）、尺橈骨遠端關節(jié)面平面的正常外形；②“面”指橈腕關節(jié)面、尺腕關節(jié)面：二者關節(jié)面要平整，不應有明顯臺階，關節(jié)面臺階要求<1 mm；③“位”指遠尺橈關節(jié)位置：要求橈腕、尺腕關節(jié)無脫位，遠尺橈關節(jié)無脫位。由于橈骨遠端粉碎性骨折常有壓縮移位，導致遠尺橈關節(jié)脫位，一定要注意糾正遠尺橈關節(jié)脫位，必要時可用1枚克氏針將尺橈關節(jié)貫穿固定，4周后再去除。

[1]Jakim HS,Pleterse M,BE Sweet.External fixation for ineter articular fractures of the distal radius[J].Britsh Editorial Society of Bone and Joint Surgery,1991,73（3）:302-306.

[2]Muller ME,Allgower M,Schneider R,et al.Manual of internal fixation.Techniques recommended by the AO-ASIF group[M].3rd Edit.New York:Springer,1991.1.