基層醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀及對(duì)策

遼東學(xué)院校醫(yī)院（118001）齊運(yùn)鑫

近年來，隨著新藥的不斷涌現(xiàn),臨床用藥品種不斷增多，面對(duì)眾多的藥物,臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象，據(jù)相關(guān)研究報(bào)告指出，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹种弧１疚耐ㄟ^總結(jié)分析基層醫(yī)院的不合理用藥情況，探討如何減少或避免不合理用藥的發(fā)生，以達(dá)到提高合理用藥水平，增強(qiáng)臨床用藥安全性和有效性的目的。

1 基層醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀

不合理用藥是基層醫(yī)院常見的問題，其現(xiàn)狀已成為當(dāng)前醫(yī)療部門迫切需要解決的問題。筆者通過二十幾年的醫(yī)院藥劑科工作，把其歸納起來主要表現(xiàn)在以下幾方面：

1.1 抗菌藥物的不合理使用 據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)一份調(diào)查資料表明，全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，特別在基層醫(yī)院這種現(xiàn)象更為普遍和嚴(yán)重[1]。

1.1.1 抗生素濫用現(xiàn)象普遍存在 實(shí)際上，抗生素僅適用于細(xì)菌和部分其他微生物引起的炎癥。多數(shù)醫(yī)生看病開藥，僅是按常規(guī)開足開齊藥物。如感冒、上呼吸道感染90%以上是由病毒引起，而抗生素只能抑制或殺死細(xì)菌，而在臨床上，有許多處方表明只要是感冒動(dòng)則開先鋒Ⅳ膠囊，阿莫西林甚至靜注第三代頭孢類，這樣用藥非但沒有必要，而且由于抗生素的濫用，加速了耐藥菌株的出現(xiàn)，進(jìn)而引發(fā)更難治愈的二重感染。

1.1.2 用法用量不當(dāng) 選用抗生素的原則是根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用敏感抗生素。在臨床中部分醫(yī)生對(duì)病因不明、不能確診的患者，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而非細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)性或預(yù)防性使用抗生素，或忽視藥物動(dòng)力學(xué)特征，隨意縮短或延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間或次數(shù)，致使抗生素達(dá)不到有效的血藥濃度或是藥物劑量增大，這樣不但不能徹底殺滅細(xì)菌，反而會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性[2]。

1.1.3 聯(lián)合用藥不當(dāng) 常見的急性上呼吸道感染通常為輕、中度感染，很少為單一抗生素不能控制的混合感染，因此，一般沒有聯(lián)合用藥指征。即使需要聯(lián)合應(yīng)用，也不要超過2種。但在實(shí)際應(yīng)用中卻存在著許多不合理用藥現(xiàn)象，如二聯(lián)應(yīng)用很普遍，甚至有三聯(lián)用藥情況。

1.2 糖皮質(zhì)激素不合理使用 糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素， 具有抗炎、抗休克、免疫抑制等藥理作用。糖皮質(zhì)激素類藥物的廣泛應(yīng)用挽救了無數(shù)的病人，因而在基層醫(yī)院臨床中使用非常普遍，而且濫用現(xiàn)象十分嚴(yán)重。

1.2.1 用于預(yù)防輸液反應(yīng) 有些醫(yī)生經(jīng)常在靜脈滴注或靜脈注射液中加入地塞米松等藥物，認(rèn)為其抗過敏作用，可以預(yù)防和減輕輸液反應(yīng)，但是這些激素本身偶爾也能引起休克及全身性蕁麻疹。

1.2.2 用作常規(guī)退熱藥使用 由于糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對(duì)致熱原的反應(yīng)，并且能抑制白細(xì)胞致熱原的生成和釋放，因此其具有退熱作用[3]。但它并無殺菌能力，在臨床實(shí)踐中，人們往往求效心切，把它當(dāng)成“退熱藥”，結(jié)果患者表面上解除了發(fā)熱，但感染卻擴(kuò)散，病情進(jìn)一步發(fā)展或在病毒感染的基礎(chǔ)上并發(fā)細(xì)菌感染、真菌感染等。

1.2.3 用來治療感染 由于糖皮質(zhì)激素能夠在短期內(nèi)迅速抑制一些炎癥反應(yīng)，可以收到很好的“療效”，因此有些醫(yī)生經(jīng)常使用糖皮質(zhì)激素來治療感染，以起到良好的治療效果，但實(shí)際上這對(duì)患者的痊愈是沒有幫助的，因?yàn)檫@類藥物對(duì)病原微生物并無抑制和殺傷作用，且由于其能降低機(jī)體的防御功能，反而使?jié)撛诟腥静≡顢U(kuò)散，以致增加治療的難度，甚至造成嚴(yán)重的后果。

1.2.4 用于局部治療 外用糖皮質(zhì)激素在治療皮膚病的外用制劑中占有重要地位，如地塞米松軟膏等，具有止癢、抗炎、消腫、抗增生作用，治療某些皮膚病效果顯著，但使用不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)痤瘡樣皮膚損害、紫紋、紫癜、皮膚變薄、多汗癥、花斑癬、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、毛囊角化及結(jié)節(jié)性脂膜炎等不良反應(yīng)。

1.3 中藥注射液的不合理使用 一般認(rèn)為中藥是純天然藥物，無毒副作用，故濫用中藥及其制成品，導(dǎo)致中藥不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3.1 合并用藥不當(dāng) 中西藥的合并用藥不當(dāng)可引起不良反應(yīng)。丹參與抗腫瘤藥物合用可促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移，故丹參不能與長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素、阿霉素、順鉑等同用[4]。

1.3.2 配伍不當(dāng) 復(fù)方丹參注射液與川芎嗪注射液聯(lián)用，可使川芎嗪吸收減慢和生物利用度降低，而兩藥的作用強(qiáng)度均有降低。

1.3.3 辨證不明 臨床醫(yī)生沒有按照中醫(yī)辨證來用藥，不分寒熱虛實(shí)，發(fā)熱就用清開靈，感染就用雙黃連，心血管病就用丹參，體虛就用參脈針。

1.3.4 用藥方法、劑量不當(dāng) 由于人們對(duì)中藥制劑不良反應(yīng)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，從而造成盲目用藥，不考慮藥物配伍禁忌及輸注順序，日輸入多種中藥，或中西藥無序混合輸入，尤其中藥補(bǔ)藥制劑使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象更為多見，導(dǎo)致有害物質(zhì)生成或藥物毒性疊加。

1.3.5 中西藥混合因素 有些中藥制劑并非純中藥制成，而實(shí)際上是含有西藥成分的中成藥。臨床使用時(shí)，一定要當(dāng)心含有西藥成分的中成藥，避免由于忽視其中所含西藥成分的作用及使用禁忌而導(dǎo)致重復(fù)用藥、過量用藥后引起不良反應(yīng)。如抗感冒中藥制劑內(nèi)含有解熱鎮(zhèn)痛藥、抗變態(tài)反應(yīng)藥、抗病毒藥等；平喘止咳中藥制劑內(nèi)含有氯化銨、鹽酸克侖特羅。總之，中西藥并用配伍不當(dāng)，會(huì)生成有害物質(zhì)及增毒作用。

1.4 給藥時(shí)間不當(dāng)或劑量不足或過量 由于疾病的種類、用藥的目的、藥物的性質(zhì)和作用等有很大的差別，要想取得理想的藥效，服藥的時(shí)間、給藥劑量也是很重要的。這是因?yàn)槿梭w的生理、病理變化由于各藥的生物利用度、血液濃度、代謝和排泄速度不同，所以合理掌握用藥時(shí)間及劑量，是成功治療疾病和減少藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵。臨床本應(yīng)在餐前服用的藥物，但實(shí)際很少在醫(yī)囑上見有交待，促進(jìn)胃排空的藥物如胃復(fù)安、嗎丁啉及西沙必利等在餐前30 min服用，待進(jìn)食時(shí)，藥效恰好到達(dá)高峰，使整個(gè)上消化道在藥物的疏通下能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.5 重復(fù)用藥 胃舒平與顛茄合用，胃舒平是含有顛茄的復(fù)方制劑，合用沒有必要。胃復(fù)安和嗎丁啉，均屬多巴胺受體拮抗劑，作用基本相似，屬重復(fù)用藥，而且二者合用后不良反應(yīng)可能增強(qiáng)，可致內(nèi)分泌紊亂、溢乳、男性乳房發(fā)育、血清催產(chǎn)素增高等。硝苯地平與拜心同合用，拜心同是硝苯地平的緩釋劑，但兩藥長(zhǎng)期合用劑量過大，可導(dǎo)致血壓明顯下降和出現(xiàn)外周水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.6 緩控釋劑使用不合理 常見錯(cuò)誤為，為減少使用藥物的劑量而將藥物掰開減半使用，造成患者血壓驟然下降，由于血壓的劇烈波動(dòng)，對(duì)心腦腎等器官造成損害。硝苯地平控釋片(拜心同)、非洛地平緩釋片(波依定)，此二藥為緩控釋劑型的長(zhǎng)效降壓藥，通過藥物表面的膜達(dá)到控制藥物緩慢釋放的作用，因此此類藥物不能夠嚼服或者掰開使用，以免破壞緩釋膜。

2 不合理用藥的對(duì)策

綜上所述，不合理用藥的現(xiàn)象是由許多原因造成的，怎樣改變目前這種不合理用藥的狀況是十分重要的，應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。

2.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平 作為醫(yī)生，學(xué)習(xí)是永恒的，在實(shí)踐中要不斷努力學(xué)習(xí)，經(jīng)常為自己充電。例如，基層醫(yī)院醫(yī)生定期到上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，這樣可以擴(kuò)大視野，注意學(xué)習(xí)和了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥學(xué)動(dòng)態(tài)，在知識(shí)層次上走在時(shí)代的前列，使自己的業(yè)務(wù)水平不斷得到提高和更新。在工作中，要注重學(xué)習(xí)和掌握臨床合理用藥、藥物的相互作用以及各類藥物配伍變化的一般規(guī)律。能夠準(zhǔn)確診斷和防治一般常見病、多發(fā)病，能規(guī)范、合理使用各類藥品。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 作為醫(yī)務(wù)人員，要樹立正確的價(jià)值觀、利益觀、權(quán)利觀和地位觀，在任何情況下，全心全意為人民群眾服務(wù)的宗旨不能變，堅(jiān)持以人為本的理念不能丟，有的醫(yī)生在金錢面前，忘記了做醫(yī)生的職責(zé)，亂用藥、大劑量用藥，使用高價(jià)藥，為的是能獲得更多的藥品提成。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的力度，在為患者治病的過程中，科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。

總之，在基層醫(yī)院藥品的不合理使用廣泛存在，導(dǎo)致患者治療效果不理想，引起藥源性疾病，因此，我們一定要把合理用藥作為我們醫(yī)療工作中的基本原則，保障患者用藥安全、合理、高效。