后入路椎間孔切開減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病21例

寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院骨科（中衛(wèi)755000） 馬國華 岳學(xué)鋒

手術(shù)治療頸椎病的基本原則為脊髓及神經(jīng)組織的徹底減壓，恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度以及病變節(jié)段的穩(wěn)定性［1］。我科自2004年4月至2012年3月間收治的21例單側(cè)神經(jīng)根型頸椎病行后入路椎間孔切開減壓術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我科診斷治療的21例神經(jīng)根型頸椎病患者，男12例，女9例，年齡38～71歲，平均49.22歲，病程3～13個(gè)月，平均7.23個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)上肢麻木、疼痛甚至肌肉萎縮，保守治療＞3個(gè)月但臨床癥狀無改善；②癥狀分布范圍與MRI檢查所顯示的受累椎體節(jié)段一致；③CT檢查提示椎間孔前方骨性壓迫［2］。本組患者均為單側(cè)神經(jīng)根型頸椎病，其中19例為1個(gè)椎體節(jié)段病變，2例為2個(gè)椎體節(jié)段病變。手術(shù)前日本整形外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分12～17分，平均14.5分。術(shù)前常規(guī)行頸椎正側(cè)位、雙斜位和過度屈伸位X線片、CT和MRI檢查，明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病者納入本次研究。根據(jù)根性疼痛癥狀結(jié)合X線、CT、MRI掃描確定椎間孔切開節(jié)段、側(cè)別及神經(jīng)根病變的原因。

2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)氣管插管全麻，俯臥位，面部置于Mayfield托上，頸部屈曲，并采用反轉(zhuǎn)的Trendelenburg體位，延棘突頂端做后入路正中切口，顯露欲手術(shù)處上下椎體的棘突，X線檢查定位病變椎體節(jié)段，骨膜下剝離肌肉暴露患側(cè)部椎板，在病變椎板的近關(guān)節(jié)突處用小的高速磨鉆開窗，也可用小鑿或沖擊式咬骨器，切除黃韌帶后，可看到神經(jīng)斜行，然后沿椎間孔背側(cè)、神經(jīng)根上方及下方去除多余骨質(zhì)，將神經(jīng)根向外上方輕輕牽開，顯露突出的髓核碎片或向后隆起的后縱韌帶，用小刮匙或髓核鉗摘除，若有骨贅可用小鑿鑿除。仔細(xì)探查去除所有碎片并將神經(jīng)根徹底松解。必要時(shí)還可探查另一個(gè)椎板，徹底止血后閉合切口。

3 術(shù)后處理 術(shù)后引流24～48h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3d，鎮(zhèn)痛3～4d，輸液維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，輔助理療、按摩以促進(jìn)恢復(fù)。術(shù)后1d即佩戴頸托保護(hù)下地活動(dòng)。

結(jié) 果

21例患者均得到隨訪，3～38個(gè)月，平均18個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。所有患者傷口均一期愈合，無傷口感染。

1 影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪患者行X線正側(cè)位、斜位片、過度屈伸位常規(guī)檢查和CT檢查均未發(fā)現(xiàn)椎體失穩(wěn)的病例，CT和（或）MRI檢查顯示椎間孔減壓良好，脊柱連續(xù)性及穩(wěn)定性良好，動(dòng)態(tài)X線檢查手術(shù)節(jié)段椎體活動(dòng)度保留。

2 臨床效果評(píng)價(jià) 21例患者術(shù)后無一例復(fù)發(fā)，無涉及腦或脊髓的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有入組患者術(shù)后根性癥狀緩解明顯、迅速，其中1例術(shù)后在另外的節(jié)段對(duì)側(cè)出現(xiàn)軟性椎間盤突出，再次手術(shù)后緩解。術(shù)后JOA評(píng)分：15～17分，平均16.2分，同術(shù)前相比，提高84.2%。

討 論

頸椎病中神經(jīng)根型發(fā)病率最高（50%～60%），神經(jīng)根型頸椎病是由椎間盤膨出或突出，鉤椎關(guān)節(jié)、椎體后緣骨贅形成或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根所致。大多數(shù)神經(jīng)根型頸椎病可通過保守治療得到較好療效。當(dāng)保守治療無效時(shí)，持續(xù)性疼痛是主要的手術(shù)指征。頸椎前入路手術(shù)對(duì)位于側(cè)方的骨贅顯露及切除均較困難，切除減壓的程度難以掌握，并且為避免術(shù)后椎間隙塌陷、預(yù)防頸椎異?；顒?dòng)和加速椎間融合，減壓后常需行前路椎體融合，甚至螺釘－鈦板內(nèi)固定［3，4］。后路單開門椎體成形不能解決神經(jīng)根壓迫，術(shù)后脊髓發(fā)生后移，易致開門側(cè)神經(jīng)根成角，癥狀加重。椎間孔呈漏斗型，神經(jīng)根入口是最狹窄的部分，而神經(jīng)根軸呈錐狀，其起點(diǎn)是最粗大的部分。而后路椎間孔切開即以此為手術(shù)依據(jù)。本組結(jié)果也表明，后入路椎間孔切開減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病效果可靠，術(shù)后上肢和手的功能恢復(fù)迅速。

本術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便，易于推廣應(yīng)用；②該術(shù)式切除增生的骨質(zhì)、擴(kuò)大椎間孔后，可以直視神經(jīng)根，可操作范圍相對(duì)較大，能夠獲得最為理想的減壓效果。③手術(shù)本身不破壞椎間盤的完整性以及椎體間穩(wěn)定性，因此無需進(jìn)行椎體間融合及內(nèi)固定，是一種微創(chuàng)手術(shù)。

后入路椎間孔切開減壓術(shù)的主要適應(yīng)證：①經(jīng)明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)保守治療無效或保守治療雖然有效但病情反復(fù)發(fā)作的患者；②對(duì)于保守治療在4～6周病情迅速發(fā)展者［1］。

注意事項(xiàng)：①徹底止血：由于硬膜外靜脈與椎板緊密接觸，術(shù)中操作過程中很可能破壞硬膜外的靜脈，影響對(duì)神經(jīng)根減壓的操作，且術(shù)后出血可產(chǎn)生脊髓壓迫和四肢癱瘓的嚴(yán)重不良后果。因此，配合仔細(xì)的解剖，并使用雙極電凝可以有效控制靜脈叢出血，也可以用含凝血酶的明膠海綿止血，但操作結(jié)束后要將棉片和明膠海綿取出。②避免神經(jīng)的損傷：術(shù)中清晰顯露術(shù)野，注意保護(hù)神經(jīng)根，顯微鏡下操作可在神經(jīng)根周圍進(jìn)行更為精細(xì)操作。③開窗范圍：在保證神經(jīng)根的徹底松解的前提下。盡可能將對(duì)關(guān)節(jié)突的破壞控制在小于等于50%以內(nèi)，最大限度地保留椎間盤的完整性及其功能。

［1］ 袁 文.頸椎病的手術(shù)治療及其存在的問題［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，4（3）：133－135.

［2］ 劉洪智，李 明，湯繼文，等.神經(jīng)根型頸椎病的前路手術(shù)治療［J］.中國矯形外科雜志，2005，13：653－655.

［3］ 楊西峰，金麗華，蘭賓尚.脊髓型頸椎病的頸前路手術(shù)治療［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33（345）：268－269.

［4］ 張遠(yuǎn)征，程?hào)|源，薛懷安，等.頸椎病手術(shù)入路的選擇［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2003，28（2）：168－169.