有限切開中空螺釘內(nèi)固定結(jié)合外側(cè)植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折28例

陜西省榆林市第二醫(yī)院骨科（榆林719000） 馬永剛 高 智 張軍武 賀加明 雷云峰

我科自2007年至2011年底應(yīng)用有限切開中空螺釘固定的方法治療跟骨粉碎性骨折患者28例共30側(cè)，取得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者28例共30側(cè)，男20例，女8例；年齡22～62歲，平均35歲。23例為高處墜落傷。5例為車禍傷。根據(jù)Sanders分類，II型20例，III型10例。其中開放性骨折1例。所有患者術(shù)前均行跟骨側(cè)位、軸位的X線檢查，及CT檢查。對其中24例共25側(cè)進行外側(cè)植骨。傷后至手術(shù)時間為5～12d，平均7d。術(shù)后住院時間4～14d，平均8d。無手術(shù)切口區(qū)感染及皮緣壞死發(fā)生，骨折均愈合良好。

2 治療方法 傷后給予患肢抬高制動，冷敷及應(yīng)用七葉皂苷鈉消腫治療。傷后5～12d，患肢腫脹消退后行手術(shù)治療，手術(shù)中取仰臥位，術(shù)中沿外踝下方行3～5cm切口，顯露至距下關(guān)節(jié)及骨折處，掀起外側(cè)壓縮的骨壁，將關(guān)節(jié)面抬起復(fù)位，同時用一克氏針從跟骨后角縱向穿入跟骨體，應(yīng)用杠桿原理向下牽拉撬撥使跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）復(fù)位，克氏針做臨時固定，C型臂X線機透視確認關(guān)節(jié)面復(fù)位后，于缺損區(qū)填充自體髂骨或者同種異體骨做植骨，再從跟骨結(jié)節(jié)上緣向前通過骨折線至跟骨體的前部打入克氏針導(dǎo)針兩枚，透視確認位置后順導(dǎo)針打入直徑7.3mm或4.5mm中空螺釘兩枚，拔出導(dǎo)針。載距突骨折在軸位透視下應(yīng)用克氏針導(dǎo)針復(fù)位固定后應(yīng)用4.5mm中空半螺紋螺釘拉力固定。C型臂X線機再次確認骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置，手術(shù)切口置入負壓引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后均無需石膏固定。術(shù)中在C型臂X線機透視引導(dǎo)復(fù)位及內(nèi)固定位置。手術(shù)時間30～65min，平均40min，術(shù)中平均累積X線透視時間為2.5min。術(shù)后2～3d切口引流管拔出后，切口無明顯疼痛行踝關(guān)節(jié)伸屈活動訓(xùn)練。4～6周后扶拐非負重活動，同時行關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。12～24周后逐漸負重行走。

3 結(jié) 果 術(shù)后28例患者均獲得隨訪，時間6～36個月，平均20個月。術(shù)后患者均無手術(shù)切口不愈合及感染發(fā)生，無骨不連發(fā)生。術(shù)后2例患者下地活動后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎踝部疼痛癥狀，2例出現(xiàn)足底疼痛癥狀。無需行關(guān)節(jié)融合手術(shù)，給予藥物治療疼痛癥狀緩解，術(shù)后3～6月恢復(fù)行走。

討 論

跟骨位于距骨下方，是足部最大的跗骨，大部分由松質(zhì)骨構(gòu)成，血供豐富，跟骨關(guān)節(jié)面，分前、中、后三個關(guān)節(jié)面。后關(guān)節(jié)面通過跗管和跗骨竇與前、中關(guān)節(jié)面分界。載距突突出于內(nèi)側(cè)壁，拇長屈肌腱在其下方通過。足底方肌、足底外側(cè)神經(jīng)、血管，以及拇長屈肌腱緊貼于跟骨的內(nèi)側(cè)壁上。故跟骨骨折移位影響跟骨周圍軟組織正常功能，易引起相應(yīng)并發(fā)癥。

跟骨骨折多屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由垂直暴力所致。跟骨結(jié)節(jié)略微位于距骨外側(cè)，故易引起跟骨的斜行骨折。跟骨周緣多數(shù)部位皮質(zhì)薄，?？砂l(fā)生跟骨載距突、跟骨結(jié)節(jié)縱形或鳥嘴樣等骨折；如果損傷應(yīng)力很大且持續(xù)，出現(xiàn)中央塌陷骨折；塌陷、粉碎的骨折塊使得外側(cè)壁向外突出。跟骨骨折后，載距突骨塊向下、向內(nèi)移位，跟骨結(jié)節(jié)骨塊向外、向前移位，結(jié)果使跟骨高度、長度減小，寬度增加，加之跟骨內(nèi)骨松質(zhì)居多，極易壓縮，常使跟骨形態(tài)嚴重畸形，外側(cè)腫脹，使得腓骨與跟骨易于發(fā)生撞擊以及腓骨肌腱卡壓。

跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療可使跟骨形態(tài)和力線恢復(fù)正常，距下關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，可靠的內(nèi)固定允許患者進行早期的功能訓(xùn)練，減少跟骨骨折并發(fā)癥的發(fā)生。大量病例隨訪結(jié)果顯示手術(shù)治療跟骨骨折，其臨床療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療［1］。手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的目標為：后關(guān)節(jié)面穩(wěn)定的解剖復(fù)位；防止腓骨撞擊癥；重塑跟骨的外形；恢復(fù)Bohler角及Gissane角；恢復(fù)腓腸肌－比目魚肌的功能機制；避免過多的內(nèi)固定器械；早期進行足踝的康復(fù)訓(xùn)練。跟骨的距下關(guān)節(jié)面分為前、中、后三個關(guān)節(jié)，其中起主要承重的關(guān)節(jié)面是距下后關(guān)節(jié)，后關(guān)節(jié)面的凸面與距骨的凹面相吻合，生物力學(xué)上具有極高的穩(wěn)定性，因此后關(guān)節(jié)面的解剖對位可減少了創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［2］。手術(shù)方式一般采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及撬撥復(fù)位克氏針固定。采用AO鋼板內(nèi)固定骨折堅強可靠，但手術(shù)創(chuàng)傷大，鋼板為較大異物，手術(shù)剝離骨膜較多，以及手術(shù)中長時間牽拉切口皮緣軟組織，跟骨外側(cè)缺少有彈性的軟組織，植入鋼板及植骨可引起切口張力高，容易發(fā)生皮膚壞死和切口感染。而且需二次手術(shù)再次切開取出內(nèi)固定鋼板。單純撬撥復(fù)位可氏針固定，固定可靠性較差，對關(guān)節(jié)面塌陷骨折不能有效復(fù)位，對骨缺損無法進行植骨。多需結(jié)合石膏外固定，不能早期進行關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。采用有限切開C型臂X線機透視下撬撥復(fù)位，中空螺釘內(nèi)固定結(jié)合外側(cè)植骨的方法治療跟骨粉碎性骨折既可以有效進行關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位，以及塌陷骨折的植骨支撐，結(jié)合中空螺釘固定達到可靠內(nèi)固定目的，而且手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單，手術(shù)切口皮膚壞死及切口感染不愈合發(fā)生機會少的優(yōu)點。

有限切口包括內(nèi)側(cè)切口，外側(cè)切口，或聯(lián)合切口。內(nèi)側(cè)切口，主要的問題在于神經(jīng)血管束的問題；但它可以良好的顯露上內(nèi)側(cè)骨折塊和結(jié)節(jié)的分界面。外側(cè)入路，即有限的跗骨竇切口，由后關(guān)節(jié)面頂（腓骨尖下方）部到跟骨前突，可延伸至第四跖骨基底部，平行于足底，位于腓骨下方。該切口范圍有限，但可充分暴露后關(guān)節(jié)面，距下關(guān)節(jié)，前外側(cè)骨折塊，外側(cè)壁及腓骨肌腱。通過拉構(gòu)或開口器可幫助顯露，復(fù)位。也可通過放射影像或者建議使用關(guān)節(jié)鏡輔助。也可沿腓骨肌腱延長切口，但有傷口愈合不良和腓腸神經(jīng)損傷等問題。本組手術(shù)病例均未進行切口延長，也無傷口愈合不良和腓腸神經(jīng)損傷情況發(fā)生。有限切口與經(jīng)典的外側(cè)L型延長切口不同，術(shù)中應(yīng)注意保護腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，并盡可能達到后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，及跟骨高度的恢復(fù)，必要時的植骨，也應(yīng)注意避免跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。

［1］ 嚴盈奇，龔逐良，戴加平.AO跟骨鈦鋼板治療移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（3）：205.

［2］ 梁王圭清，張 森，林鳳飛，等.跟骨骨折的手術(shù)治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（7）：490.