宮腔鏡手術(shù)等綜合措施治療宮腔粘連45例

陜西省渭南市中心醫(yī)院 （渭南714000） 吳 琳

宮腔粘連是由于子宮內(nèi)膜基底層損傷，使子宮肌層相互粘連。臨床表現(xiàn)閉經(jīng)、經(jīng)量減少、繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等。我院自2005年12月至2010年12月采用在宮腔鏡直觀下行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后予以宮內(nèi)置節(jié)育器及人工周期治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 研究對(duì)象 本組宮腔粘連患者45例，年齡20～35歲，平均年齡28歲。其中中央型粘連18例，周圍型粘連17例，混合型粘連10例。根據(jù)宮腔鏡粘連累計(jì)宮腔范圍大?。?］，分為輕度（宮腔粘連范圍小于1／4），中度（1／4～3／4）和重度（大于3／4）。本研究對(duì)象均為中重度粘連患者，其中中度粘連25例，重度粘連20例。

2 研究方法 所有患者均行宮腔鏡檢查后確診為宮腔粘連，并在宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)。手術(shù)結(jié)束后在宮腔內(nèi)放置含銅的金屬圓環(huán)1枚。檢查和手術(shù)都選用奧林巴斯宮腔鏡器械，膨?qū)m介質(zhì)選用5%甘露醇?；颊咝g(shù)后第2天開始每天口服補(bǔ)佳樂2mg，共計(jì)21d，最后7d加用安宮黃體酮4mg，2次／d，序貫治療，進(jìn)行3個(gè)周期。

3 隨 訪 患者均嚴(yán)密隨訪，無失訪病例。隨訪內(nèi)容：有無激素使用的不良反應(yīng)；每個(gè)周期停藥后陰道流血量；每個(gè)周期檢查肝腎功能1次；3個(gè)周期后，月經(jīng)干凈后3～7d，再次行宮腔鏡檢查，了解有無再次出現(xiàn)宮腔粘連，取出已痊愈患者的宮內(nèi)節(jié)育器。

結(jié) 果

1 手術(shù)并發(fā)癥 5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中稀釋性低鈉血癥3例（中度粘連1例，重度粘連2例），子宮穿孔2例（中度粘連和重度粘連各1例），經(jīng)利尿補(bǔ)鈉、術(shù)中縫合修補(bǔ)子宮等治療后均痊愈出院。

2 不良反應(yīng) 患者隨訪結(jié)束未見明顯不良反應(yīng)，個(gè)別患者偶有惡心等胃腸道反應(yīng)。出現(xiàn)6例不規(guī)則陰道流血，經(jīng)過內(nèi)分泌保守治療后完全恢復(fù)。未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害情況。

3 療效情況 與宮腔粘連時(shí)的經(jīng)量相比，所有患者停藥后陰道流血量均顯著增加。與沒有宮腔粘連時(shí)的經(jīng)量相比，相似的，感覺滿意的有35例；稍少但仍認(rèn)為效果滿意有6例；出血量較少，不滿意的有4例。術(shù)后再次宮腔鏡檢查，出現(xiàn)4例復(fù)發(fā)，中度粘連有1例，重度有3例，但宮腔形態(tài)及空間較術(shù)前有改善，有效率為91.11%。

討 論

宮腔粘連又稱Asherman綜合征。其臨床癥狀與粘連的部位及程度有關(guān)，臨床表現(xiàn)主要為閉經(jīng)、經(jīng)量減少、繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等。因?yàn)椴糠只颊邿o自覺癥狀，所以具體的發(fā)病率尚不清楚。在月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜有自我更新功能層的能力。但有些因素可以影響子宮內(nèi)膜從基底層向功能層再生，導(dǎo)致不能修復(fù)功能層，而導(dǎo)致宮腔組織粘連。這些因素有：醫(yī)源性損傷如人工流產(chǎn)、手剝胎盤、清宮、子宮內(nèi)膜息肉摘除、肌瘤剔除、子宮動(dòng)脈栓塞等。子宮內(nèi)膜疾病如子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜結(jié)核、感染性流產(chǎn)。大約90%的病例發(fā)生于刮宮之后?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為手術(shù)治療是Asherman綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，藥物只是術(shù)后輔助治療。但對(duì)于何種是最佳的分離粘連方法也沒有定論。既往曾經(jīng)采用診斷性刮宮的方法，但是由于各種因素的影響，效果不好。由于內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步，宮腔鏡可以在直視下進(jìn)行檢查和分離粘連，已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的診斷和治療方案。為此本研究中均使用宮腔鏡進(jìn)行診斷和治療，手術(shù)有效率達(dá)91.11%，效果明顯。出現(xiàn)4例復(fù)發(fā)，但宮腔形態(tài)及空間較術(shù)前有改善，似乎提示了再次手術(shù)可能該病的有性。只出現(xiàn)了5例并發(fā)癥，而且經(jīng)過相應(yīng)對(duì)癥處理后，均痊愈出院。為了盡量避免子宮穿孔，粘連嚴(yán)重的手術(shù)應(yīng)在B超或腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行。同時(shí)為了盡可能地降低稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，最好在30min內(nèi)［3］。

手術(shù)治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)宮腔的形態(tài)及容積，第二是處理相關(guān)癥狀及防止粘連復(fù)發(fā)。宮腔粘連術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.1% ～23.5%［3］。因此宮腔粘連的本研究中術(shù)后再次宮腔鏡檢查，除去4例復(fù)發(fā)病例，有效率為91.11%。術(shù)后如何防止新的粘連形成并促進(jìn)內(nèi)膜的覆蓋顯得尤為重要。采用術(shù)后宮腔放置水囊防止術(shù)后粘連，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，而感染是粘連的原因之一，而且住院時(shí)間較長(zhǎng)。以往多采用單純放置宮內(nèi)節(jié)育器的方法來避免粘連復(fù)發(fā)，但可能因?yàn)槊娣e太小不足以防止粘連，僅依靠節(jié)育器往往不能夠有效預(yù)防粘連。亦有人在術(shù)后在宮腔放置水囊及透明質(zhì)酸鈉以防止術(shù)后粘連，效果明顯優(yōu)于單純放置宮內(nèi)節(jié)育器組［4］。但術(shù)后內(nèi)膜的生長(zhǎng)可能并不理想。這可能是由于缺乏功能性的內(nèi)膜組織，或由于子宮肌層纖維化影響性激素到內(nèi)膜組織轉(zhuǎn)運(yùn)。由于雌激素可以加速子宮內(nèi)膜的修復(fù)，所以術(shù)后多加用雌激素［1］。有人曾報(bào)道補(bǔ)佳樂是防止術(shù)后再次宮腔粘連的有效藥物［5］。也有報(bào)道［6］，宮腔鏡術(shù)后口服戊酸雌二醇配合中藥灌腸治療取得好療效。同時(shí)Akihisa等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜薄的患者在使用VitE或精氨酸或西地那非后，內(nèi)膜厚度子宮基地動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RA－RI）較空白對(duì)照組提高，而內(nèi)膜厚度和RA－RI成反比。故可認(rèn)為補(bǔ)充雌激素和改善內(nèi)膜血流同樣重要。

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