慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥35例臨床分析

陜西省子洲縣人民醫(yī)院（子洲718400） 高澤林 焦文妤

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期以咳嗽和呼吸困難為主要表現(xiàn)，血栓栓塞事件可導(dǎo)致咳嗽及呼吸困難，肺栓塞被認(rèn)為是COPD急性加重的另一個(gè)常見原因。近幾年來我們收集觀察資料完整的COPD合并肺血栓栓塞癥（PTE）患者35例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的35例慢性阻塞性肺?。–OPD）合并肺血栓栓塞癥（PTE）患者診斷均符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，男23例，女12例，年齡46～84歲；COPD病史4～32年，合并冠心病12例，高血壓15例，房顫5例，腦梗死5例，糖尿病4例，下肢靜脈曲張3例，惡性腫瘤2例。

2 臨床表現(xiàn) 35例患者均表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，咳嗽、咳痰加重，同時(shí)有胸悶，心悸22例，發(fā)紺12例，發(fā)熱13例，咯血10例，胸痛7例，胸腔積液6例，暈厥3例，雙下肢水腫5例，血壓下降2例，下肢深靜脈血栓形成2例，肺部可聞及干濕羅音12例，頑固性右心衰5例，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)5例。

3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治觯罕窘M33例有低氧血癥，PaO2＜60mm Hg，合并低碳酸血癥、PaCO2＜35mmHg 20例，合并呼吸衰竭、PaCO2＞50 mmHg 2例。D－二聚體檢測(cè)（D－dimes）：D－二聚體＞500μg／L 33例。X線胸片或CT掃描檢查：肺周圍可見形態(tài)不一、浸潤(rùn)性陰影20例，肺部紋理稀疏、纖細(xì)，肺透明亮度增強(qiáng)16例，肺門動(dòng)脈擴(kuò)張及肺動(dòng)脈段膨出15例，胸腔積液6例。心臟彩超檢查：右室擴(kuò)大、右室運(yùn)動(dòng)減弱12例，三尖瓣返流5例，肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈壓增高15例。心電圖檢查：SIQⅢTⅢ5例，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1～4）T波倒置9例，右束支阻滯11例，竇性心動(dòng)過速17例，房顫5例。

4 治療及預(yù)后 35例患者均給予臥床、控制感染、解痙平喘、化痰等對(duì)癥處理，常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓，心電、動(dòng)脈血氧飽和度等生命體征，低氧血癥者給予吸氧，氧療效果差者行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，進(jìn)行積極抗凝治療，有溶栓指征者行溶栓治療。大面積肺血栓栓塞持續(xù)靜脈滴注基因重組型人組織纖溶酶原激活劑50mg，2h行溶栓治療，繼以抗凝治療，其余行單純抗凝治療。具體用法：皮下注射低分子肝素10ml／kg，2次／d，連用5～10d；注射1～3d后，開始口服華法林，起始劑量5mg／d，以后3～5mg／d，與低分子肝素重疊應(yīng)用至少5d。每日定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率，當(dāng)比率達(dá)2～3h停用低分子肝素。本組治愈22例，好轉(zhuǎn)9例，死亡4例，其中2例因合并晚期肺癌，放棄進(jìn)一步治療而死亡。

討 論

肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。COPD患者入院診治時(shí)往往已是重癥或極重癥，由于長(zhǎng)期缺氧、高碳酸血癥、酸中毒及紅細(xì)胞增多，加重了血管內(nèi)皮損傷，微循環(huán)淤滯，進(jìn)入血栓前期。COPD血栓栓塞發(fā)生機(jī)制可能以下因素有關(guān)［1］：①血液淤滯，如伴有心律失常更易形成血栓；②紅細(xì)胞壓積升高；血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM在反復(fù)支氣管肺感染后增加；血纖維蛋白原增加；缺氧、酸中毒一方面使血小板聚集增加導(dǎo)致血液凝固性增加，全血粘度增高。③肺血管壁損傷：COPD急性發(fā)作期，缺氧、感染和細(xì)菌毒素對(duì)血管壁的直接損傷?？梢姡珻OPD患者多因長(zhǎng)期慢性缺氧導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損害，紅細(xì)胞增多，血液呈高凝狀態(tài)，同時(shí)心肺功能下降，活動(dòng)減少，靜脈回流障礙，使肺栓塞成為COPD的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。COPD本身易合并細(xì)小動(dòng)脈原位栓塞，同時(shí)COPD患者多為老年者，吸煙者比例高，活動(dòng)少，長(zhǎng)期低氧血癥，繼發(fā)紅細(xì)胞增多、血液高凝、血管損傷等都為PTE的繼發(fā)危險(xiǎn)因素［3］。

肺栓塞與COPD臨床表現(xiàn)都可有咳嗽、呼吸困難、低氧、下肢水腫、肺動(dòng)脈壓高，存在右心負(fù)荷重等右心功能不全的表現(xiàn)，常規(guī)檢查缺乏特異性。特別是COPD急性加重和PTE都可非特異性地表現(xiàn)為胸膜炎性疼痛、呼吸急促、心動(dòng)過速、暈厥及發(fā)熱等。有學(xué)者比較了合并PE的和未合并PTE的COPD患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)果在呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽及心悸等方面未發(fā)現(xiàn)顯著差異［4］。也有學(xué)者研究表明［5］，合并有PTE的COPD患者更可能表現(xiàn)為胸痛和暈厥，而更少的表現(xiàn)為咳嗽或者咳膿痰。一般情況下，COPD急性加重的患者除呼吸困難加重之外，尚有呼吸系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰增多，或咳膿痰，發(fā)熱，肺部聽診可聞及干濕羅音，胸部影像學(xué)變化等。當(dāng)COPD患者呼吸困難急性加重、但缺乏上述呼吸系統(tǒng)感染征象，可能是COPD合并PTE的主要臨床特點(diǎn)。

COPD患者通常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，動(dòng)脈血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)是缺氧合并二氧化碳潴留。在急性加重期間，二氧化碳潴留將增加。PTE的患者由于栓塞引起的氣道痙攣、肺順應(yīng)性下降、肺水腫等原因，導(dǎo)致低氧血癥和肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差P（A－a）O2升高，并由于過度通氣，導(dǎo)致發(fā)生低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。COPD急性加重和COPD合并PTE這兩種疾病都可以出現(xiàn)低氧血癥，缺乏特異性，但是通常COPD引起的低氧血癥可以通過抗感染、解痙、氧療或者正壓通氣所糾正，然而PE的患者由于嚴(yán)重的通氣／血流比例失調(diào)氧療效果欠佳。因此當(dāng)COPD患者呼吸困難急性加重，血?dú)夥治鯬aCO2降低5mmHg或者更多，一般治療不能糾正時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生血栓栓塞的可能性。

D－dimes是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，檢測(cè)D－dimes水平是迅速而特異地評(píng)價(jià)凝血－纖溶和血栓－栓塞狀態(tài)的有效方法，但D－dimes水平的升高，并不僅僅是血栓性疾病的特異性表現(xiàn)，很多因素可以影響D－二聚體結(jié)果，如手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、妊娠、炎癥性疾病、周圍血管病變以及高齡等，故其陰性預(yù)測(cè)意義更大，一般而言，D－dimes正?？苫九懦嗡ㄈ珼－dimes是檢測(cè)COPD＋PTE的一種初篩辦法，若指標(biāo)很高則高度懷疑，若正常則不能完全排除之。

心肌損傷標(biāo)志物腦鈉肽（BNP）主要由心室合成分泌，刺激其分泌的條件主要是心室負(fù)荷增加和（或）室壁張力增加。PE發(fā)生時(shí)，其血管床堵塞超過30%就會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓升高，超過50%可引起急性右心衰竭；故檢測(cè)血BNP濃度可間接反映病情的嚴(yán)重程度BNP的檢測(cè)對(duì)于提示呼吸困難是心源性還是肺源性具有一定的參考價(jià)值。

COPD的X線通常表現(xiàn)為肺容積增大和過度通氣，PTE的X線表現(xiàn)為肺不張和少量的胸腔積液。對(duì)于COPD和PTE的鑒別胸部X線檢查缺乏特異性，但是對(duì)于區(qū)分其他原因引起的急性呼吸困難例如肺炎、胸腔積液、肺水腫及氣胸等具有參考價(jià)值。放射性核素肺通氣／灌注掃描、螺旋CT增強(qiáng)掃描、肺動(dòng)脈造影等特異的檢查，增強(qiáng)CT掃描簡(jiǎn)單無創(chuàng)、可重復(fù)進(jìn)行，是目前診斷PTE較敏感和最安全、快捷的影像檢查手段項(xiàng)目。不僅可顯示肺血管情況，其他肺部感染等病變也可明確顯示，對(duì)疑有PTE者推薦為首選檢查項(xiàng)目。

為減少COPD合并PTE的誤診漏診，對(duì)于下列情況均需進(jìn)行篩查：①COPD患者呼吸困難急性加重，但缺乏呼吸系統(tǒng)感染征象且不能完全用原發(fā)疾病解釋時(shí)，患者自覺癥狀重而體征輕，甚至有瀕死感，可能是COPD合并PTE臨床特點(diǎn)［6］。② 活動(dòng)后呼吸困難而無急性心功能衰竭體征，常規(guī)的抗炎平喘治療不能緩解；③低氧程度明顯加重或反復(fù)發(fā)作性低氧，而PaCO2不高甚至下降，氧療效果差，甚至難以糾正的低氧而需無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。④COPD合并不明原因的暈厥。⑤ 長(zhǎng)期臥床，伴有下肢不對(duì)稱水腫。

總之，對(duì)可疑患者應(yīng)及時(shí)行D－二聚體、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、X線胸片等檢查，對(duì)高度懷疑者盡快行胸部肺動(dòng)脈造影（CTPA）、MRI、肺動(dòng)脈造影等特異性檢查，以進(jìn)一步明確診斷，減少誤診、漏診，降低病死率。

［1］ 王 斌，胡錫仙，李曉勇.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥臨床分析［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25（5）：133－134.

［2］ 李 艷.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥原因分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（16）：57－59.

［3］ Rizkallab J，Man SF，Sin DD.Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD：a systematic review and meta－analysis［J］.Chest，2009，135（3）786－93.

［4］ Tillie－Leblond I，Marquette CH，Perez T，et al.Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease：prevalence and risk factors［J］.Ann Intern Med，2006，144：390－396.

［5］ Rutschmann OT，Cornuz J，Poletti PA，et al.Should pulmonary embolism be suspected in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Thorax，2007，62：121－125.

［6］ 韓 玲.急性肺血栓栓塞癥漏診l3例臨床分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（9）：155.