消化性潰瘍臨床研究進(jìn)展

天津市紅橋醫(yī)院（300131）崔傳耀

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是一種常見病、多發(fā)病，是一種具有慢性和復(fù)發(fā)性臨床過程的疾病。自從Warren和Marshall從胃黏膜分離出幽門螺桿菌（Hp）后，對該病的病因、發(fā)病機(jī)理、治療的認(rèn)識，取得了很大進(jìn)展。有資料報道，消化性潰瘍占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3%～2.6%。該病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性（2～5∶1），臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3∶1[1]。本文就近年消化性潰瘍病的病因及發(fā)病機(jī)制、臨床治療和潰瘍復(fù)發(fā)及預(yù)防等臨床研究作一綜述，供臨床工作者參考。

1 病因、發(fā)病機(jī)制

消化性潰瘍由多種因素引起，通常認(rèn)為消化性潰瘍的發(fā)生是因胃黏膜的損害因素與防御因素之間失衡。當(dāng)對胃黏膜的損害因素大于防御因素時，潰瘍病就可能形成，此外，還有精神因素、遺傳因素及其他一些因素的參與，構(gòu)成了潰瘍病發(fā)生的復(fù)雜致病機(jī)制。

1.1 幽門螺桿菌（Hp）感染 20世紀(jì)80年代初，Warren和Marshall從胃十二指腸疾病患者的胃黏膜中分離出幽門螺桿菌，并發(fā)現(xiàn)該菌與消化性潰瘍高度相關(guān)。幽門螺桿菌的致病機(jī)制包括：幽門螺桿菌的毒素引起的胃黏膜損害、宿主的免疫應(yīng)答介導(dǎo)胃黏膜損傷及幽門螺桿菌感染致胃酸分泌和調(diào)節(jié)異常。

目前，Hp致胃、十二指腸潰瘍的機(jī)制主要有以下5種學(xué)說：①漏屋頂學(xué)說：把有炎癥的胃黏膜比喻為漏雨的屋頂，意思是說無胃酸就無潰瘍。在給予抗胃酸分泌藥之后，潰瘍愈合，但這只能獲得短期的療效。如果根除Hp，則潰瘍不易復(fù)發(fā)。②胃泌素-胃酸相關(guān)學(xué)說：Hp可使胃竇部pH值升高，胃竇部胃泌素反饋性釋放增加，因而胃酸分泌增加，形成潰瘍。③胃上皮化生學(xué)說：Hp定植于十二指腸內(nèi)的胃化生上皮，引起黏膜損傷導(dǎo)致十二指腸潰瘍形成。④介質(zhì)沖洗學(xué)說：Hp感染導(dǎo)致多種炎性介質(zhì)的釋放，這些炎性介質(zhì)在胃排空時進(jìn)入十二指腸從而導(dǎo)致十二指腸黏膜損傷。⑤免疫損傷性學(xué)說：Hp通過免疫損傷機(jī)制導(dǎo)致潰瘍形成[2]。

1.2 黏膜屏障的損害 胃黏膜有抵御各種物理化學(xué)損傷的功能。許多藥物可以損傷胃黏膜，如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、某些抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等。特別是NSAIDs，它是消化性潰瘍的主要致病因素之一，且在上消化道出血中起著重要作用[3]。其發(fā)生機(jī)制：①內(nèi)源性前列腺素（PG）缺乏：由NSAIDs抑制環(huán)氧合酶（COX）引起，因而在發(fā)揮其抗炎作用同時，也干擾了生理性PG及血栓素A2合成而產(chǎn)生胃腸損害作用。②對黏膜的直接毒性作用：NSAIDs能直接穿透胃黏膜屏障導(dǎo)致H+反彌散，造成黏膜損傷；抑制前列腺素合成，削弱黏膜的保護(hù)機(jī)制；胃的高動力狀態(tài)，會引起微血管紊亂，尤其是黏膜折疊部位，可引起中性粒細(xì)胞增強(qiáng)。

1.3 遺傳因素 ①潰瘍病患者家族的高發(fā)病率：十二指腸潰瘍病患者的子女潰瘍發(fā)病率較無潰瘍病者的子女高3倍[2]。②消化性潰瘍與血型的關(guān)系：O型血者潰瘍發(fā)生率高于其他血型。

1.4 精神因素 ①精神因素對胃內(nèi)分泌的影響。②精神因素對胰腺外分泌及胃排空的影響。③其他精神因素：消化性潰瘍發(fā)病前常處于長期精神沖突、焦慮、情緒緊張等心理狀態(tài)；慢性情緒緊張、興奮狀態(tài)致胃酸分泌增加[4]。

2 西醫(yī)治療

抗Hp治療 Hp與消化性潰瘍有密切關(guān)系，控制與根除Hp，潰瘍愈合率改善，復(fù)發(fā)率顯著下降，再出血率減少，臨床證明是有效的。

2.1 一線治療 目前推薦的一線治療方案主要有3種，即質(zhì)子泵抑制劑（PPI，包括奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等）、鉍劑或RBC（雷尼替丁枸櫞酸鉍）中的1種與2種抗生素（阿莫西林+克拉霉素、阿莫西林+甲硝唑、甲硝唑+克拉霉素）的三聯(lián)療法（標(biāo)準(zhǔn)劑量），療程1周，Hp根除率達(dá)79%～98%。

陽帆觀察潘托拉唑、阿莫西林和左氧氟沙星三聯(lián)療法對Hp陽性消化性潰瘍的療效[5]，80例消化性潰瘍患者隨機(jī)分為兩組。觀察組予潘托拉唑40mg，每日1次，早餐前口服；阿莫西林膠囊1.0g，每日2次；左氧氟沙星0.2g，每日2次。對照組予奧美拉唑20mg，每日2次，早晚空腹各1次；阿莫西林1.0g，每日2次；甲硝唑0.4g，每日2次。2周為1個療程。治療結(jié)束后4周復(fù)查胃鏡。結(jié)果：觀察組與對照組的總有效率分別為85%和65%，Hp根除率分別為90%和67.5%，均有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：潘托拉唑、阿莫西林和左氧氟沙星三聯(lián)療法治療Hp相關(guān)消化性潰瘍有較好的潰瘍愈合率和Hp根除率。高清觀察雷尼替丁、阿莫西林、甲硝唑三聯(lián)療法治療消化性潰瘍的療效[6]。治療組給予雷尼替丁、阿莫西林、甲硝唑治療。對照組給予膠體次枸櫞酸鉍、甲硝唑、阿莫西林治療，療程均為8周。觀察2組臨床療效、Hp根除率和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療組總有效率為94.0%高于對照組的83.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組Hp根除率為79.1%高于對照組的58.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.0%低于對照組的10.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

楊志勇觀察雷貝拉唑、左氧氟沙星及阿莫西林三聯(lián)療法治療消化性潰瘍[7]。結(jié)果：治療組治療潰瘍的總有效率及Hp根除率均明顯高于對照組（P＜0.05）。其中，治療組的腹痛、上腹部灼痛、反酸、腹脹、噯氣的積分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組隨訪12個月后的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：雷貝拉唑、左氧氟沙星及阿莫西林三聯(lián)療法治療消化性潰瘍療效確切，具有Hp根除率高、潰瘍愈合快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。

2.2 二線治療方案 對于Hp根除失敗時，應(yīng)采用補救療法或改換新三聯(lián)療法為二線治療策略。四聯(lián)療法是PPI+含鉍劑的傳統(tǒng)三聯(lián)療法，是作為一線治療失敗后的最佳療法[8]，又稱補救療法。

李宏觀察奧美拉唑四聯(lián)療法治療Hp陽性消化性潰瘍[9][10][11][12]，發(fā)現(xiàn)奧美拉唑組潰瘍愈合率93.7%，雷尼替丁組88.5%，二組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），可能與二組的抑酸劑都服用長達(dá)4周，促進(jìn)了潰瘍愈合有關(guān)；Hp根除率奧美拉唑組為95.3%，雷尼替丁組85.2%，二組比較有顯著差異（P＜0.05），說明奧美拉唑四聯(lián)療法比雷尼替丁四聯(lián)療法更能迅速緩解上腹痛，同時有更高的Hp根除率。

2.3 10日序貫療法 趙大國將經(jīng)胃鏡檢查確診為有明顯異常的慢性胃炎和胃十二指腸潰瘍且H p陽性的患者8 5例隨機(jī)分組[13]，治療組（43例）方案為前5天奧美拉唑+克拉霉素，后5天奧美拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮；對照組（42例）三聯(lián)療法為奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素，療程7天。結(jié)果：治療組Hp根除率為90.7%，對照組Hp根除率為71.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：以奧美拉唑、阿莫西林等組成的10日序貫療法治療成人Hp感染具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點。

張鳳玉序貫療法治療幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍[14]， 結(jié)果：10日序貫療法組、14日三聯(lián)療法組患者Hp根除率分別為92.3%和97.1%，均顯著高于7日三聯(lián)療法組的73.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而10日序貫療法組與14日三聯(lián)療法組的Hp根除率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：10日序貫療法的療效與14日三聯(lián)療法的療效均較7日三聯(lián)療法好且安全。

3 中醫(yī)辨證用藥

中醫(yī)在治療消化性潰瘍方面做了很多的探討和研究。

李毅介紹張小萍治療難治性消化性潰瘍的經(jīng)驗[15]，主張從6個方面論治：病證結(jié)合，中西合參；多方組合，配伍精當(dāng)；善用對藥，遣藥得當(dāng)；調(diào)暢氣機(jī)，勿忘肝肺；久病入絡(luò)，氣血兩調(diào)；補脾益胃，必先開胃。療效確切。

馬紅學(xué)通過益氣祛瘀通絡(luò)法治療消化性潰瘍[16]，處方：黃芪、炒白術(shù)、蒲黃、五靈脂、丹參、赤芍、木香、川芎，每日1劑，15天為1療程。結(jié)果：60例病歷中臨床治愈33例，顯效14例，有效5例，無效8例，總有效率86.67%。

蘭素華等將胃脘痛分為三類[17]，進(jìn)行辨證治療，其中對消化性潰瘍病采用活血化瘀，消積行滯，通俯泄熱的方法，藥物選用：二丑、檳榔、木香、三棱、莪術(shù)、大黃、當(dāng)歸、白芍、柴胡、丹參、郁金、醋元胡、瓦楞子、烏賊骨、醋金鈴子、草果、炒五靈脂、制沒藥、麥冬、千張紙、甘草，其中三棱、莪術(shù)兩份，其余一份，研細(xì)末，每日2次，每次50g，加適量水蒸后服用或開水沖服，可以有效地治療消化性潰瘍病。

著名中醫(yī)專家謝昌仁老師認(rèn)為：本病因脾胃虛弱、外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸不均等因素，導(dǎo)致肝膽舒泄或脾胃運化失常所致，肝脾失調(diào)者用柴胡舒肝散加減；脾虛失運者用二陳湯合香砂六君子湯或黃芪健中湯加減[18]。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

消化性潰瘍因其病程長，易反復(fù)，故臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療。

孫遜采用中西藥結(jié)合法治療消化性潰瘍病[19]，兩組均口服西藥阿莫西林500mg，每日3次，奧美拉唑膠囊20mg，每日2次；治療組在西藥的基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散加減，處方：黨參20g，白術(shù)12g，茯苓12g，白扁豆15g，懷山藥15g，砂仁10g，陳皮12g，蓮子12g，薏苡仁10g，甘草8g，隨癥加減。兩組用藥8周后復(fù)查，其治療組有效率96%，對照組有效率78%，說明中西醫(yī)結(jié)合治療消化性潰瘍是一種安全、可靠、效果良好的方法。

陽建中運用中西醫(yī)結(jié)合治療消化性潰瘍[20]，對照組法莫替丁20mg，口服，每日2次；阿莫西林膠囊0.5g，口服，每日2次。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用參術(shù)烏楞除瘍湯治療。處方：黨參15g，白術(shù)12g，烏賊骨15g，瓦楞子（煨）15g，茯苓10g，黃芪12g，黃連7g，木香10g，郁金10g，白芨12g，三七粉（沖）3g，甘草3g，每日1劑，水煎，分早、晚兩次飯前30min內(nèi)服。兩組均以28天為1療程，一般治療2個療程后判定療效。并且兩組治療期間均囑患者忌食煎炸、醇酒及辛辣、生冷之物。結(jié)果：治療組的臨床治愈率和總有效率分別為60.65%和96.72%，而對照組分別為24.59%和81.96%，兩組臨床治愈率和總有效率分別比較，P＜0.05和P＜0.01。

張玉榮運用中西醫(yī)結(jié)合治療消化性潰瘍[21][22][23][24][25]，治療組在西醫(yī)治療同時加用左金丸，西藥叮啉每次10mg，每天3次；法莫替叮每次20mg，每天兩次，阿莫西林50mg，每天3次，過敏者換用克拉霉素；左金丸中黃連∶吳茱萸=6∶1，隨癥加減。每日1劑，水煎取汁400mL，分早晚2次溫服。對照組僅服西藥。療程3周。治療期間嚴(yán)禁煙酒、辛辣、肥厚滋膩食品。結(jié)果：治療組有效率100%較對照組有效率84.8%顯著（P＜0.05）。

5 結(jié)語

影響消化性潰瘍復(fù)發(fā)的因素很多，如精神刺激、過度勞累、生活無規(guī)律、飲食不調(diào)、吸煙與酗酒等，去除和避免這些誘因?qū)︻A(yù)防復(fù)發(fā)甚為重要。馮少華認(rèn)為[26]，要降低消化性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)從扶正與祛邪、敷局部與調(diào)整體的功效入手，扶正即通過益氣健脾和胃，增強(qiáng)脾胃功能。常用有人參、黃芪、白術(shù)、甘草等藥物，黃芪健中湯、補中益氣湯、黃芪四君子湯等，都能促進(jìn)潰瘍愈合并有防止因Hp感染后，機(jī)體持續(xù)免疫所導(dǎo)致潰瘍產(chǎn)生和復(fù)發(fā)的功能。祛邪即通過辨證，防止所有導(dǎo)致消化性潰瘍愈合復(fù)發(fā)的致病因素，如寒、熱、瘀等。

近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療消化性潰瘍的大體思路是采取辨病與辨證相結(jié)合，局部治療與整體調(diào)理并進(jìn)，以中醫(yī)辨證論治為主體，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)的研究成果來組方用藥。

充分利用中醫(yī)藥整體多靶點調(diào)節(jié)與西藥快速強(qiáng)有力的單靶點調(diào)節(jié)等優(yōu)點，共同起到抑酸、抗Hp、提高潰瘍愈合質(zhì)量的效果，從而促進(jìn)消化性潰瘍的愈合。但由于中醫(yī)辨證缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與客觀依據(jù)，給中西醫(yī)結(jié)合臨床研究及療效判斷帶來很大困難；實驗設(shè)計缺乏大樣本的隨機(jī)雙盲設(shè)計，從而降低了研究結(jié)果的可靠性，因此，今后臨床研究努力的方向應(yīng)在現(xiàn)有成果基礎(chǔ)上，探明病理改變與臨床癥狀及中醫(yī)辨證的本質(zhì)聯(lián)系，逐步形成標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的規(guī)范化治療方案，從而進(jìn)一步提高臨床療效。