內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期食管癌60例圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

程玉玲,周傳文,陳 勝

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院,1.消化科;2.胸外科,江蘇淮安,223300)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)是近幾年醫(yī)學(xué)界開展的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù),它具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、療效等同外科手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。雖然國(guó)外已經(jīng)應(yīng)用ESD技術(shù)治療了大量患者,但在我國(guó)內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)用ESD的經(jīng)驗(yàn)還比較少,同時(shí)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)存在一定的難度和風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥,因此圍術(shù)期全面細(xì)致的病情觀察與護(hù)理是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療取得成功的關(guān)鍵因素之一。本科自2011年1月～2012年6月共行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期食管癌60例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科自2011年1月—2012年6月共收治ESD患者60例。男38例,女22例;年齡42～79歲,平均年齡51.3歲;上段食管癌11例,中段食管癌32例,下段食管癌17例;病理診斷:鱗癌54例,腺癌4例,小細(xì)胞癌2例。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)胃鏡檢查及病理活檢診斷為食管癌。查無手術(shù)禁忌后,行食管超聲內(nèi)鏡檢查,確定病灶位于黏膜層及黏膜下層。手術(shù)過程[3]:①標(biāo)記腫瘤部位:用針性切開刀于病灶邊緣行電凝標(biāo)記;②黏膜下注射:1 mL腎上腺素、5 mL靛胭紫、100 mL生理鹽水混合后,在病灶邊緣標(biāo)志點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射;③切開病變外側(cè)緣黏膜,用針性切開刀沿病灶邊緣標(biāo)志點(diǎn)切開黏膜;④剝離病變:應(yīng)用頭端屈曲的針性切開刀于病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離。剝離過程中需多次黏膜下注射,保持病灶與肌層分離。在分離過程中如果有出血,可用針性切開刀直接電凝止血,或者放置鈦夾止血。⑤創(chuàng)面的處理:切除病灶后,對(duì)于創(chuàng)面可見的血管,用鈦夾夾閉止血。

2 結(jié) 果

本組60例患者,術(shù)中發(fā)生出血4例,放置鈦夾后止血;穿孔2例,用鈦夾夾閉穿孔部位,術(shù)后行胃腸減壓后好轉(zhuǎn);其余患者未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥,所有患者均治愈出院。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前評(píng)估

①詳細(xì)詢問病史,詢問患者的發(fā)病情況,了解本次發(fā)病的過程、治療情況、既往史及藥物過敏史;②全面的體格檢查,了解患者的一般狀況;③根據(jù)患者術(shù)前的胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果,確定病變的性質(zhì)、部位、范圍,確定有無手術(shù)適應(yīng)證;④協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查,了解各項(xiàng)檢查的結(jié)果,確定有無手術(shù)及麻醉禁忌,如有異常,應(yīng)于術(shù)前糾正;⑤對(duì)于糖尿病患者,應(yīng)予降糖治療,監(jiān)測(cè)血糖、尿糖,必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診協(xié)助治療。⑥有高血壓的患者,應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓情況,給予降壓藥物治療;⑦詢問患者近期有無服用抗凝藥物,如有,應(yīng)于術(shù)前1周停用。⑧心理評(píng)估:了解患者及其家屬對(duì)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療食管癌的了解程度,是否存在疑慮、焦慮、恐懼心理,能否積極配合治療,詢問患者及家屬的心理需求。

3.2 術(shù)后評(píng)估

①術(shù)后早期,評(píng)估患者的神志、生命體征的變化,了解患者氣管插管術(shù)后有無咽部疼痛等不適;②患者術(shù)前及術(shù)后均使用鎮(zhèn)靜藥物,加之部分患者不習(xí)慣在病床上排尿,術(shù)后可能發(fā)生尿潴留。如發(fā)生尿潴留,應(yīng)誘導(dǎo)排尿,無效時(shí)予以保留導(dǎo)尿。③觀察術(shù)后并發(fā)癥,密切觀察患者血壓、心率的變化,如患者主訴頭暈、心悸,查體示面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷等體征,則提示術(shù)后出血,應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生,給予對(duì)癥處理;如出現(xiàn)嘔血、黑便、便血等情況,應(yīng)評(píng)估出血的量、顏色、性狀等,急查血常規(guī),了解血色素,必要時(shí)輸血治療;若患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀,應(yīng)考慮食管穿孔等情況,立即匯報(bào)醫(yī)生后進(jìn)一步診治。

3.3 護(hù)理問題

①焦慮、恐懼:與患者缺乏對(duì)該病的治療及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。②疼痛:因全麻氣管插管或胃腸減壓所致咽部疼痛等不適;③尿潴留:與全身麻醉及不習(xí)慣在病床上小便有關(guān)。④發(fā)熱、出血、穿孔:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。⑤管道引流不暢:與胃腸減壓管扭曲、折疊有關(guān)。⑥缺乏康復(fù)知識(shí)。

3.4 護(hù)理目標(biāo)

①消除患者焦慮、恐懼等不良情緒,樹立患者戰(zhàn)勝疾病的良好信心,積極配合各項(xiàng)診療和護(hù)理。②緩解患者的咽部疼痛等不適,減少咳嗽、窒息的發(fā)生,及時(shí)處理尿潴留。③發(fā)熱、出血、遲發(fā)性穿孔等并發(fā)癥得到及時(shí)、有效的處理。④使患者了解該病相關(guān)的飲食、服藥及疾病康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。

3.5 護(hù)理措施

3.5.1 術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理:目的是調(diào)整患者的心理狀態(tài)和應(yīng)變能力,促進(jìn)患者恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥 。因此,術(shù)前應(yīng)向患者交代手術(shù)的必要性、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、手術(shù)步驟、術(shù)中配合要點(diǎn),同時(shí)交代手術(shù)的安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法,消除患者的緊張、焦慮情緒,增強(qiáng)患者的信心,使患者能夠積極地配合治療[4]。②術(shù)前準(zhǔn)備:為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境,保證患者有充足的睡眠,如患者睡眠差,可于手術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥物促進(jìn)睡眠。③積極配合醫(yī)生完善各項(xiàng)輔助檢查。術(shù)前禁飲6 h,禁食8 h以上,體質(zhì)虛弱者經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。④與患者及家屬充分溝通后,簽署特殊治療同意書。⑤指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便,減少術(shù)后尿潴留、便秘的發(fā)生。⑥術(shù)前30 min注射鎮(zhèn)靜藥,更換手術(shù)衣褲。

3.5.2 術(shù)后護(hù)理:①麻醉后護(hù)理:予心電監(jiān)護(hù)、吸氧,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化及脈氧情況,觀察有無惡心、嘔吐等不適。體位,予去枕平臥6～8小時(shí),及時(shí)清除口、鼻腔內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢。②一般護(hù)理:指導(dǎo)患者臥床休息,做好口腔護(hù)理,保持環(huán)境的整齊、舒適。③飲食護(hù)理:禁食,胃腸減壓管拔除后先試飲水,如無咳嗽、發(fā)熱等不適,可進(jìn)流質(zhì)飲食,2～3天后過渡為半流質(zhì),逐漸過渡到軟食、普食。囑患者少量多餐,避免進(jìn)食油膩、粗糙的食物。④用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、止血、制酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。觀察用藥效果及有無不良反應(yīng),做好護(hù)理記錄。⑤管道護(hù)理:妥善固定胃腸減壓管,保持引流管通暢,避免扭曲、折疊。觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量,如有異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理。⑥并發(fā)癥的護(hù)理:出血:根據(jù)胃腸減壓管引流出的液體情況及血常規(guī)檢查結(jié)果,如果出血量少,可遵醫(yī)囑給予止血藥物應(yīng)用;如果出血量大,積極配合醫(yī)生在內(nèi)鏡下止血。穿孔:對(duì)于無需外科手術(shù)的穿孔,予以胃腸減壓、補(bǔ)液、止血、制酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。保持胃腸減壓引流管通暢,觀察引流液的量、顏色;需要外科手術(shù)的穿孔,及時(shí)聯(lián)系外科會(huì)診,做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.5.3 出院指導(dǎo):休息兩周,避免劇烈運(yùn)動(dòng);兩周內(nèi)進(jìn)易消化的飲食,忌煙酒、辛辣刺激性食物,多食新鮮蔬菜水果,促進(jìn)機(jī)體修復(fù);遵醫(yī)囑按時(shí)服用制酸藥及胃黏膜保護(hù)劑;遵醫(yī)囑于出院后1、3、6個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪并進(jìn)行組織活檢。

4 小 結(jié)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)是近年來開展的一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù),我們?cè)趪g(shù)期充分重視術(shù)前準(zhǔn)備,做好患者的心理護(hù)理,注意并發(fā)癥的預(yù)防及及時(shí)處理,加強(qiáng)出院指導(dǎo)及健康宣教,本組60例患者均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,有效地提高了圍術(shù)期整體護(hù)理質(zhì)量,所有患者均痊愈出院,值得在臨床進(jìn)一步推廣。

[1] 周平紅,姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)操作方法和技巧[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(11):564.

[2] 陳正義,呂靜,云小余.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療黏膜下隆起性病變的價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,16(4):448.

[3] 丁小云.早期胃腸癌和癌前病變的內(nèi)鏡治療[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,21(6):553.

[4] 潘玉梅,陳如娣,王萍,等.健康教育在內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15 (22):52.