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    中藥注射劑與西藥注射劑配伍應(yīng)用的合理性

    2012-04-12 19:36:52天津市第一醫(yī)院300232苗莉莉
    首都食品與醫(yī)藥 2012年10期
    關(guān)鍵詞:注射劑西藥輸液

    天津市第一醫(yī)院(300232)苗莉莉

    1 中藥注射劑的發(fā)展及應(yīng)用

    目前,我國中藥注射劑已覆蓋21個(gè)省市的1400多家醫(yī)院,年銷售額約為200億元,進(jìn)入2010年醫(yī)保目錄和基本藥物目錄基層版的中藥注射劑品種分別為46支和8支。從1941年我國自行研制第一支中藥注射液“暴潑利爾”開始,中藥注射劑在危急重癥的搶救工作中成績顯著。

    中藥注射劑是20世紀(jì)中期國內(nèi)研發(fā)推出的一種新制劑。隨著產(chǎn)品的研制和工藝的改進(jìn)優(yōu)化,目前已開發(fā)出解表劑、清熱開竅劑、清熱除濕通痹劑、回陽益氣復(fù)脈劑、扶正劑、活血養(yǎng)血劑和腫瘤制劑等各個(gè)大類。其中清熱解毒劑是注射劑市場中的重要品種之一,這類藥物具有抗菌、解毒的作用,同時(shí)避免了抗生素類藥物所產(chǎn)生的耐藥性和對腎的損害等副作用,從而得到醫(yī)學(xué)界的推崇,也進(jìn)一步擴(kuò)大了現(xiàn)代中成藥、天然藥物的使用范圍。

    2 常用中藥注射劑藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況

    相對于西藥,中藥使用相對安全,但其藥品不良反應(yīng)客觀存在,而其中尤以注射劑特別是供靜脈注射或滴注的藥物發(fā)生率較高。夏春梅[1]對2004~2008年在醫(yī)院因使用中藥制劑發(fā)生藥品不良反應(yīng)的125例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì),其中因靜脈滴注給藥引起者99例(79.20%)。符忠策[2]對某醫(yī)院2007~2008年中藥注射劑臨床使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行分析,174例涉及18種中藥注射劑,其中發(fā)生不良反應(yīng)前3位的分別是注射用七葉皂苷鈉、注射用葛根素和注射用血塞通,分別出現(xiàn)103例,19例和7例,占總的不良反應(yīng)的59.2%,10.92%和4.02%。高代夏[3]對醫(yī)院2005年1月~2009年12月164例涉及中藥制劑不良反應(yīng)病例報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果靜脈給藥的有146例,占89.02%。孫巧鳳[4]對所在醫(yī)院門診輸液室2007~2009年中藥注射用不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行分析,認(rèn)為中藥注射用不良反應(yīng)可防可控,應(yīng)重視患者用藥過程中的監(jiān)護(hù)。

    馮艷霜[5]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),在1999~2001年國內(nèi)期刊報(bào)道的187例中藥過敏反應(yīng)中,由注射劑給藥引起的109例,占58.29%。王玉榮等[6]所在醫(yī)院1993~2003年12月有中藥不良反應(yīng)報(bào)告167例,其中中藥注射劑引發(fā)的100例,占59.88%。周踐等[7]報(bào)告,在124例中藥不良反應(yīng)中,由注射劑引起的109例,占87.90%。賈毅婕等[8]報(bào)告,在1995~1999年國內(nèi)主要醫(yī)藥期刊報(bào)道的68例過敏性休克中,有60例由中藥注射劑引起,占88.24%。王忠壯等[9]報(bào)道1997~2001年全國中藥藥品不良反應(yīng)報(bào)告中,注射劑在品種上雖只占32.18%,但在例數(shù)上卻占到了68.71%,說明中藥注射劑在中藥不良反應(yīng)中的多發(fā)性和普遍性。黃芳華[10]指出國家標(biāo)準(zhǔn)中收載的72種以及近幾年批準(zhǔn)上市的中藥注射劑,幾乎均引起不良反應(yīng),且清熱解毒和活血祛瘀類不良反應(yīng)多于扶正補(bǔ)益類,但不良反應(yīng)具有不可預(yù)知性。

    3 中藥注射液引起不良反應(yīng)的原因

    3.1 藥物本身原因 中藥注射劑原料種類繁多,成分復(fù)雜,加工炮制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,制劑、制備工藝復(fù)雜,影響因素多。

    3.2 護(hù)士操作原因 注射劑的應(yīng)用均需通過護(hù)士執(zhí)行。如果護(hù)士對藥物的性能、作用機(jī)理、用法用量、使用注意以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)不了解,又不清楚患者有無藥物過敏史和既往使用的過敏藥物,在注射藥物前,沒有認(rèn)真對藥物包裝、外觀質(zhì)量進(jìn)行檢查,觀察其有無破損、滲漏,瓶蓋是否松動,是否過期,溶液有無沉淀、渾濁、顏色加深等情況,就立即給藥,就容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

    3.3 患者差異 種族及個(gè)體差異:藥物特別是中藥,對不同種族和不同個(gè)體的患者,其作用或副作用是不盡相同的。年齡及性別因素,用藥的依從性,社會因素等都可影響。

    3.4 藥物的使用原因 臨床用藥時(shí)注意觀察病人用藥后的反應(yīng),注意用藥療程、病人的病情以及中藥注射劑的禁忌癥、注意事項(xiàng),臨床用藥有以下幾點(diǎn)問題:

    3.4.1 使用不對癥 “發(fā)燒用清開靈針,感染用雙黃連粉針,這似乎已經(jīng)是某些中醫(yī)和西醫(yī)師不成文的用藥法則。這種不遵循中醫(yī)辨證論治理論,機(jī)械地以藥對癥的用藥方法,是導(dǎo)致‘醫(yī)源性’中藥注射劑不良事件的原因之一?!濒斝l(wèi)星認(rèn)為,這相當(dāng)于將中醫(yī)的熱證與西醫(yī)的感染性炎癥劃等號,但在臨床上,這個(gè)等號并不完全成立,套用化學(xué)藥研究模式的中藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理藥理作用與客觀層次的中藥功能是有區(qū)別的。以感冒為例,中醫(yī)將感冒分為風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒等,治療風(fēng)熱感冒的藥物不適用于風(fēng)寒感冒。

    3.4.2 不遵循中醫(yī)用藥規(guī)律 中藥注射劑同樣應(yīng)該辨證應(yīng)用。因?yàn)橹兴幾⑸鋭┦歉鶕?jù)中醫(yī)理論組方,用現(xiàn)代工藝提取而生產(chǎn)的,所以其應(yīng)用應(yīng)該以中醫(yī)理論為指導(dǎo)。尤其應(yīng)按辨證施治的用藥原則,嚴(yán)格區(qū)別中醫(yī)藥學(xué)中的功能與西藥的藥理作用的概念,嚴(yán)格區(qū)分中醫(yī)藥學(xué)中主治與西醫(yī)適應(yīng)癥的概念,不能簡單地按藥品說明,不經(jīng)辨證地盲目用藥。使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)注意異病同證或同病異證等情況,只有對證用藥,才能做到中藥注射劑的合理應(yīng)用。

    3.4.3 不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥 2004~2005年收集到的中藥注射劑不良反應(yīng)病例報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析后發(fā)現(xiàn),3414例中藥注射劑不良反應(yīng)中,兩種以上藥品聯(lián)合用藥發(fā)生不良反應(yīng)的有1762例,占51.61%;其中1例為5種中藥注射劑聯(lián)合使用。

    3.4.4 中藥注射劑多為組方配伍使用 其中單味藥的成分就已十分復(fù)雜,再與其他注射劑聯(lián)合使用,將增加其安全風(fēng)險(xiǎn)。由于中藥注射劑還是一個(gè)新劑型,臨床缺少中藥注射劑與西藥注射劑配伍的知識和經(jīng)驗(yàn),二者的不合理配伍尤其值得關(guān)注。

    3.4.5 超劑量應(yīng)用 臨床一些醫(yī)生認(rèn)為中藥比較安全、副作用小,多用點(diǎn)少用點(diǎn)無所謂。在使用中藥注射劑時(shí),超出說明書規(guī)定最大用量的現(xiàn)象很普遍。這是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要原因。

    長期使用中藥注射劑也會產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng),且用藥時(shí)間過長易使藥物在體內(nèi)蓄積而引起中毒或者產(chǎn)生藥物依賴性。如牛黃解毒注射液具有清熱解毒的功效,長期使用則會導(dǎo)致中毒。

    在不少中藥注射劑的說明書上,大多注明使用該藥時(shí)需要加一定量液體稀釋,按照說明書執(zhí)行是比較安全的。超出說明書規(guī)定的用藥濃度則易出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此應(yīng)嚴(yán)格按照說明書用藥,避免超量應(yīng)用;中藥注射劑都有用藥療程,當(dāng)療程結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。而且,應(yīng)嚴(yán)格控制滴注速度,滴注過快會導(dǎo)致藥物局部濃度過高,可使不溶性顆粒在毛細(xì)血管內(nèi)聚積、堵塞而導(dǎo)致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等;滴注過慢,中藥注射劑容易發(fā)生水解、氧化、變色、pH值改變而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

    3.4.6 中、西藥注射劑配伍應(yīng)用后易發(fā)生的問題

    3.4.6.1 pH值改變引起的變化 中藥注射劑成分復(fù)雜,pH值過高或過低均能使某些成分的溶解度降低或溶膠狀態(tài)被破壞而析出沉淀;生物堿、皂甙、氨基酸等成分也可能因pH值的改變發(fā)生氧化、水解、縮合等反應(yīng)出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色或產(chǎn)生氣泡等現(xiàn)象,則藥物不能使用。

    3.4.6.2 某些中藥注射劑含有抗原性物質(zhì)中藥注射劑中有些成分如蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性,與其他藥物相互作用后或在其代謝過程中,也可產(chǎn)生抗原性物質(zhì),這些物質(zhì)與機(jī)體作用后就可能引起過敏反應(yīng),嚴(yán)重者可危及生命,過敏體質(zhì)或有藥物過敏史者和年老體弱的患者在應(yīng)用中藥注射劑時(shí)應(yīng)特別注意。

    3.4.6.3 熱原量的疊加 各種注射液中均存在一定量的熱原,中藥注射劑用量一般較大,在與其他西藥注射劑或輸液配伍后,易造成熱原量的疊加超過藥典規(guī)定限量。

    上述是中藥注射劑與西藥注射劑配伍應(yīng)用不合理時(shí),發(fā)生不良反應(yīng)和輸液反應(yīng)的主要原因。

    4 加強(qiáng)中藥注射劑合理配伍應(yīng)用可采取的措施

    4.1 加強(qiáng)藥師對臨床用藥時(shí)的監(jiān)督指導(dǎo) 在靜脈藥物配置中心,藥師著重加強(qiáng)對中藥注射劑與西藥注射劑配伍應(yīng)用醫(yī)囑的審核,通過藥師對輸液醫(yī)囑的督導(dǎo),減少輸液中的重復(fù)用藥、超劑量用藥、不合理用藥等現(xiàn)象,進(jìn)一步保證患者的輸液安全。

    4.2 加強(qiáng)對過敏體質(zhì)患者的用藥觀察,科室醫(yī)護(hù)人員加大巡查力度 對過敏體質(zhì)的患者,做到詳細(xì)詢問過敏史,輸液時(shí)盡量單品種使用中藥注射劑;對高敏體質(zhì)者,用藥前做過敏試驗(yàn),并嚴(yán)格控制滴速,嚴(yán)密進(jìn)行用藥期間的觀察。

    4.3 加強(qiáng)合理用藥知識宣傳 藥劑科多途徑收集中、西藥注射劑配伍經(jīng)驗(yàn)和配伍禁忌知識。

    4.4 中成藥注射劑溶媒選擇 中藥制劑多為復(fù)方制劑,成分復(fù)雜,其應(yīng)用還認(rèn)識不足,重視不夠,在臨床運(yùn)用中,應(yīng)加強(qiáng)防范意識。同時(shí)注意藥物質(zhì)量,如果出現(xiàn)混濁、沉淀、變色等現(xiàn)象不得使用,并且盡量避免多藥混合同用,做到密切觀察病情,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行有效治療,防止不良反應(yīng)的發(fā)生和加重。

    綜上所述,只有加強(qiáng)了中藥注射劑與西藥注射劑配伍應(yīng)用的合理性,降低了不良反應(yīng)的發(fā)生,才能極大提高臨床的整體醫(yī)療水平,為發(fā)展民族中藥注射劑做出貢獻(xiàn)。

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