我的臨床筆談（十九）

文◎那開(kāi)憲

不經(jīng)意間的發(fā)現(xiàn)可使患者早日解除病痛

記得在一次交班會(huì)上，值班醫(yī)生說(shuō)起21床患者的腹痛已經(jīng)6天了，一直診斷不明，希望我參加會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)生也向我介紹了該患者的情況：女性，58歲，有風(fēng)濕性心臟病史40年，每于情緒激動(dòng)及勞累時(shí)即感胸憋悶、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月來(lái)，患者無(wú)明顯原因就會(huì)感到心悸、氣短、胸憋悶，活動(dòng)后癥狀加劇，最近一周逐漸出現(xiàn)不能平臥，并伴發(fā)燒、咳嗽、下肢腫。否認(rèn)氣管炎、高血壓病史，但有吸煙及飲酒史數(shù)余年，血糖升高未做進(jìn)一步診治。據(jù)了解，其父母均有高血壓、冠心病及糖尿病病史。

患者入院后，胸片示：肺水腫，右下肺炎。血糖高，餐后血糖11.7mg/dl。超聲心動(dòng)圖示：左房大，二尖瓣前后葉交界處粘連，瓣葉增厚、纖維化，腱索及乳頭肌也有粘連，二尖瓣狹窄，瓣口面積為1.1cm2，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室收縮末容積及舒張末容積正常，左室射血分?jǐn)?shù)為0.63。腹部B超示：肝、膽、腎、脾、胰均未見(jiàn)異常。作糖化血紅蛋白(HbALc)為 6.1(4.0～6.0)，空腹血糖為5.8mg/dl，餐后兩小時(shí)血糖為11.7mg/dl。

該患者入院后，一直按風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、肺水腫、肺部感染進(jìn)行治療，予以抗感染、利尿、擴(kuò)張血管等措施治療后，患者的咳嗽及胸悶氣短癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。入院第三日下午，患者在下地活動(dòng)時(shí)突感左中腹絞痛，并向后腰放射，疼痛呈持續(xù)性并伴陣發(fā)性加劇。作尿常規(guī)潛血(++)，經(jīng)腹部B超檢查，左中腹除壓痛感外無(wú)特殊體征，但患者左腎增大，12.8×4.5cm，且血流較右腎略少，右腎動(dòng)脈主干起始部略狹窄，腎盂、輸尿管未見(jiàn)結(jié)石征，作胸腹主動(dòng)脈超聲未見(jiàn)異常。先后作兩次腹部平片，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腸管略脹氣，腎盂、輸尿管未見(jiàn)結(jié)石征。血常規(guī)白細(xì)胞10.3×109/L，中性78%。其間曾檢測(cè)兩次心肌酶、一次cTnT及一次尿淀粉酶，測(cè)定結(jié)果均正常。其間多次請(qǐng)外科、泌尿科及婦科會(huì)診，均除外其相關(guān)科室疾病。此時(shí)，患者腹痛持續(xù)已達(dá)6天之久，伴發(fā)燒且均以下午發(fā)燒為主（T37.5℃～38℃）。先后給予654-Ⅱ（山莨菪堿）、安痛定、強(qiáng)痛定治療后腹痛略見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

通過(guò)細(xì)致檢查患者，我發(fā)現(xiàn)其頸靜脈稍充盈，氣管居中，甲狀腺Ⅰ度腫大，未聞雜音，胸廓對(duì)稱，雙肺底可聞及少許干濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率94次/分，律齊，S1增強(qiáng)，心尖部可聞舒張中晚期隆隆樣雜音及全收縮期2～3級(jí)粗糙吹風(fēng)樣雜音，P2>A2，其他心臟瓣膜未聞及雜音，膚軟，肝肋下未及，劍下4cm質(zhì)中，脾未及，左中腹除壓痛外無(wú)反跳痛，腹水征(一)，腸鳴(一)，下肢可凹性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。我根據(jù)患者二次腹部B超檢查結(jié)果考慮為腎梗死，建議腎臟CT檢查。腎臟CT示左腎梗死(部分)。用速避凝抗凝治療，第七天腹痛好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)正常，體溫正常。

在這個(gè)病例中，該患者由于突發(fā)左中腹持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇，伴后腰放射，尿檢查示尿潛血（++），故在當(dāng)初診斷時(shí)總認(rèn)為是腎及輸尿管結(jié)石可能性大。腹痛第三天復(fù)查腎臟B超示左腎增大，血流減少，仍認(rèn)為腎及輸尿管結(jié)石診斷。后經(jīng)會(huì)診才考慮腎梗死，為血栓栓塞所導(dǎo)致的后果，故于腹痛第6天才開(kāi)始抗凝治療并作相關(guān)檢查。

對(duì)于心臟病病人，尤其是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，不論有無(wú)房顫發(fā)作，一旦發(fā)生急性腹痛，都應(yīng)考慮到血栓栓塞的可能性。21床的這位患者，入院時(shí)做腎臟B超無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，發(fā)生腹痛后作尿檢尿潛血（++），腎臟B超示左腎增大，12.8×4.5cm，血流較右腎略少。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后不難發(fā)現(xiàn)，血栓栓塞所致的腎梗死，腹痛類似腎絞痛，近50%～70%的患者可有發(fā)燒，尿檢可有蛋白尿及鏡下血尿，乳酸脫氫酶(LDH)及堿性磷酸酶(AKP)檢查有助于本病診斷及預(yù)示預(yù)后，一般講LDH于腎梗死后1～2天升高，2周后恢復(fù)正常。AKP于腎梗死后3～5天升高并達(dá)高峰，4周后恢復(fù)正常，如LDH及AKP持續(xù)升高則示預(yù)后不良。十分可惜我們因當(dāng)初未考慮此病，故未及時(shí)進(jìn)行LDH及AKP檢查。如果能夠早一點(diǎn)抓住這個(gè)不經(jīng)意的發(fā)現(xiàn)，或許可以使患者早一點(diǎn)解除病痛。

作為醫(yī)生，每天都要處理各種未知和突發(fā)的狀況。面對(duì)飽受疾病折磨的患者，作出任何判斷處理，都要求醫(yī)生必須具備扎實(shí)的基本功。在臨床工作中，細(xì)致、謹(jǐn)慎、勤于思考是不可或缺的素質(zhì)。稍有疏忽，就會(huì)給患者帶來(lái)痛苦甚至不幸。因此，醫(yī)者除有扎實(shí)的基本功及豐富的經(jīng)驗(yàn)外，還必須養(yǎng)成善于把握細(xì)節(jié)的習(xí)慣，只有這樣才能最大限度地掌握患者的病情，早日為患者解除病痛。