80歲以上老年人長(zhǎng)期氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的原因分析

齊玉琴 吳寧 張興虎 黃方 陳雪松 萬文輝 錢曉明

80歲以上老年人長(zhǎng)期氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的原因分析

齊玉琴 吳寧 張興虎 黃方 陳雪松 萬文輝 錢曉明

【摘要】目的 探討≥80歲老年患者長(zhǎng)期氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施。 方法 回顧性分析2004年2月至2011年8月我院收治的≥60歲資料完整的行氣管切開術(shù)350例患者臨床資料，其中就氣管切開后帶套管較長(zhǎng)時(shí)間的80例≥80歲老年患者的主要并發(fā)癥原因及防治進(jìn)行分析。 結(jié)果 80例長(zhǎng)期帶管≥80歲老年患者其并發(fā)癥最多見為反復(fù)肺部感染38例（47.50%），其合并多種致病菌，致病菌以銅綠假單胞菌為主，治療棘手，是死亡的主要原因。其后依次為拔管困難15例（18.75%）、氣管內(nèi)出血14例（17.50%）、傷口滲血5例（6.25%）、套管堵塞4例（5.00%）、肺大泡3例（3.75%）、氣管食管瘺1例（1.25%）。 結(jié)論 ≥80歲老年氣管切開術(shù)后帶套管患者由于多種疾病并存，常合并多器官功能不全，凝血機(jī)制障礙，長(zhǎng)期帶管等都是氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。針對(duì)危險(xiǎn)因素，做好并發(fā)癥預(yù)防，可延緩患者生命。

【關(guān)鍵詞】老年人；長(zhǎng)期氣管切開術(shù)后；并發(fā)癥分析

氣管切開在迅速解除呼吸道梗阻，提高血氧濃度，維護(hù)心腦重要器官功能方面起關(guān)鍵作用。隨著醫(yī)療條件和技術(shù)水平的改善和提高，老年患者直接死于氣管插管和氣管切開的病例已極少見，但長(zhǎng)期氣管切開后的并發(fā)癥仍常見，嚴(yán)重者會(huì)隨時(shí)危及患者生命。我們就氣管切開后帶套管較長(zhǎng)時(shí)間的80例≥80歲患者主要并發(fā)癥的原因及防治進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 年齡80～101歲，平均（88.36± 4.25）歲，男76例，女4例?；A(chǔ)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病68例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病32例，血液系統(tǒng)疾病6例，多發(fā)性神經(jīng)根炎致呼吸肌麻痹1例。其中有2種基礎(chǔ)疾病5例、3種基礎(chǔ)疾病42例，≥4種基礎(chǔ)疾病33例。80例病人大多因肺部慢性疾病基礎(chǔ)上并發(fā)急性感染導(dǎo)致呼吸衰竭、心腎等臟器功能衰竭，其次為急性腦血管疾病。經(jīng)積極抗感染，止咳、化痰，霧化吸入，應(yīng)用呼吸興奮劑等常規(guī)治療后效果不好而緊急氣管插管。

1.2 方法 80例均在一般治療無效病情危重時(shí)先行氣管插管（經(jīng)口76例、經(jīng)鼻4例）機(jī)械通氣治療，插管2～15 d后局麻下行常規(guī)氣管切開術(shù)，使用氣管套管為一次性帶氣囊無內(nèi)芯的硅化聚氯乙烯膠管，其后更換金屬套管32例。氣管切開、機(jī)械通氣時(shí)間為1～48月，平均（5.48±2.84）月。留置套管時(shí)間，1～6月31例，6～12月43例，12～48月5例，最長(zhǎng)1例為14年。所有患者氣管切開前均做血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、肝腎功能等項(xiàng)目檢查。氣管切開后的病程中每例患者均在并發(fā)肺部感染后做痰病原學(xué)培養(yǎng)，以便合理使用抗生素。

2 結(jié)果

80例中發(fā)生反復(fù)肺部感染38例（47.50%），其中1種菌感染者15例，≥2種菌混合感染者23例。痰細(xì)菌培養(yǎng)檢查138例次，共獲菌株120株，主要為陰性桿菌，其中銅綠假單胞菌27株，嗜麥芽窄食單胞菌20株，鮑曼不動(dòng)桿菌18株，肺炎克雷白桿菌16株，白色念珠菌13株，大腸埃希菌12株，表皮葡萄球菌6株，熱帶假絲酵母菌5株，其余為光滑球似酵母菌、洋蔥伯雷德菌、凝固酶陰性葡萄球菌各1株。拔管困難15例（18.75%），氣管內(nèi)出血14例（17.50%），傷口滲血5例（6.25%），套管堵塞4例（5.00%），肺大泡3例（3.75%），氣管食管瘺1例（1.25%）。至2011年8月統(tǒng)計(jì)資料時(shí)已有16例死于反復(fù)肺部感染，1例死于氣管內(nèi)肉芽腫大出血致窒息。

3 討論

氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥為傷口出血、感染、皮下氣腫、氣管套管脫出等［1-3］。氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率據(jù)報(bào)道為8.59%～10.25%［4-5］，本組80例≥80歲老年患者中僅并發(fā)反復(fù)肺部感染就占所有并發(fā)癥的47.50%。說明老年患者，尤其≥80歲患者，多種疾病并存、多器官功能不全、凝血機(jī)制障礙、長(zhǎng)期帶管等都是氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的危險(xiǎn)因素。而任何并發(fā)癥的發(fā)生或危險(xiǎn)因素的存在都可能隨時(shí)危及老年患者的生命。

3.1 反復(fù)肺部感染 本組患者的反復(fù)肺部感染38例（47.50%），為其主要并發(fā)癥，治療非常棘手，也是最終死亡的主要原因［6］，本組有16例死于反復(fù)肺部感染并發(fā)多器官功能衰竭［7］。分析其主要原因?yàn)楸窘M病人均為≥80歲老年人，均有慢性肺部疾病，重要臟器功能不全，有的處于昏迷狀態(tài)，不能自行排痰，再者氣管切開后呼吸道發(fā)生改變，除一般誘發(fā)肺部感染的原因外，器械污染如呼吸機(jī)及其管道、濕化器及濕化器中水分也可能成為污染源，再者氣管切開術(shù)后咳嗽和吞咽功能均減弱，容易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。為降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，應(yīng)及時(shí)清除集水瓶積水，根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素，避免耐藥菌株的繁殖。我們對(duì)長(zhǎng)期臥床吞咽困難患者，盡早給予鼻飼飲食或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造口術(shù)，控制營(yíng)養(yǎng)物灌入速度，最好80～100 ml／h速度泵入每日營(yíng)養(yǎng)物，并輔以胃動(dòng)力藥，可明顯降低肺部感染次數(shù)。本組肺部感染致病菌中以革蘭陰性桿菌為主，除銅綠假單胞菌外，其他條件致病菌也占很大比例，且混合感染較為多見，提示單藥治療不易完全覆蓋致病菌。我們?cè)诜窝状_診后立即使用廣譜抗生素作經(jīng)驗(yàn)性治療，以后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，采用1～2種敏感抗生素治療，取得較好效果［7］。為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，一旦病情許可，及時(shí)給予練習(xí)脫機(jī)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早脫機(jī)，如本組1例96歲患者于2010年2月因多發(fā)性神經(jīng)根炎致呼吸肌麻痹，氣管切開后一直機(jī)械通氣，常發(fā)生肺部感染，自2011年1月間斷脫機(jī)訓(xùn)練，6月后完全脫機(jī)，現(xiàn)已3月，脫機(jī)后未發(fā)生肺部感染。

3.2 拔管困難 15例（18.75%），其中14例因原發(fā)疾病不能徹底治愈，出現(xiàn)反復(fù)肺部感染、呼吸衰竭、需間斷依靠呼吸機(jī)維持合適的血氧、二氧化碳分壓。1例因多發(fā)性神經(jīng)根炎致呼吸肌麻痹，氣管切開后一度機(jī)械通氣治療，目前已成功脫機(jī)。但此患者長(zhǎng)期臥床，為防止今后病情反復(fù)，仍不敢冒然拔管，故本組大多需長(zhǎng)期帶管，以維持生命。而做好氣管切開后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，可延緩和支持患者生命。

3.3 氣管內(nèi)出血 14例（17.50%），均為氣管內(nèi)肉芽腫引起，14例患者均經(jīng)纖支鏡及病理切片明確為炎性肉芽組織，大小為2～10 mm。其中有2例呈活瓣?duì)畈㈦S呼吸上下移動(dòng)，后在纖支鏡下手術(shù)摘除肉芽腫，同時(shí)予止血應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等處理。有2例更換稍細(xì)長(zhǎng)（利用氣管插管自制）套管以壓住肉芽腫使其缺血壞死。1例91歲患者于氣管切開6月后在切口前壁發(fā)現(xiàn)有10 mm×8 mm寬基肉芽組織，觸及易出血，給予保守治療，9月后突然大咯血引起窒息搶救無效死亡。當(dāng)時(shí)曾急診床邊纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)肉芽腫出血阻塞氣道。其余9例≤5 mm的較小肉芽腫采用套管內(nèi)注入生理鹽水10 m l＋地塞米松2.5 mg＋阿米卡星0.2或其他敏感抗生素，并輔以全身抗炎、祛痰及加強(qiáng)支持治療并加強(qiáng)呼吸道管理。上述治療7～14 d后癥狀逐漸減輕至消失。對(duì)較小的肉芽腫可用保守方法治愈，對(duì)于較大肉芽腫應(yīng)盡早手術(shù)摘除。對(duì)長(zhǎng)期帶管，但不需要機(jī)械通氣病人，應(yīng)使用較少引起肉芽腫的帶有內(nèi)套管的金屬套管。本組有1例因腦膜瘤并肺部感染患者行氣切后已第14年，從未發(fā)生肉芽腫，開始一度使用機(jī)械通氣，后已停機(jī)，因病人為植物狀態(tài)且呼吸道分泌物多，不能拔管，目前每日給予更換金屬內(nèi)套管，定期翻身、拍背、吸痰。

3.4 傷口滲血 本組5例（6.25%）在術(shù)后2～6 h切口彌漫滲血，考慮與本組患者肝腎功能差，凝血功能障礙，術(shù)前用抗凝治療有關(guān)，給予局部用止血沙條、全身用止血?jiǎng)┑忍幚砗鬂B血逐漸停止。

3.5 氣管套管堵塞 4例（5.00%）均因吸痰管插入不暢，及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診更換氣管套管，發(fā)現(xiàn)套管內(nèi)痰痂形成所致，預(yù)防氣管套管痰痂堵塞主要是加強(qiáng)護(hù)理［8］，平時(shí)注意氣道濕化，可在氣管內(nèi)滴入抗生素，及時(shí)清除套管內(nèi)、套管口、創(chuàng)口分泌物，必要時(shí)全身使用抗生素。

3.6 肺大泡 3例（3.75%）本組應(yīng)用機(jī)械通氣后，胸片檢查發(fā)現(xiàn)有3例肺大泡形成。我們選用大容量低壓氣囊套管，注意氣囊充氣量以剛好維持呼吸機(jī)潮氣量、氧飽和度，可有效防止肺大泡的發(fā)生。

3.7 氣管食管瘺 本組有1例（1.25%）患者置管180 d時(shí)出現(xiàn)氣管食管瘺，考慮與此例病人長(zhǎng)期應(yīng)用鼻飼以及反復(fù)肺部感染等因素有關(guān)，我們選用自制加長(zhǎng)麻醉用氣管插管，使氣囊位置下移至瘺孔下方，不影響呼吸機(jī)運(yùn)行，瘺孔逐漸愈合。

3.8 氣管切開術(shù)后護(hù)理的重要性 由于呼吸道與外界直接相通，生理屏障作用消失，院內(nèi)感染的概率增加，因此，必須注意患者的翻身、吸痰，注意氣管套管的消毒，定期霧化吸入及氣管內(nèi)適當(dāng)應(yīng)用抗生素等。本組中有1例94歲患者，雖早已停用機(jī)械通氣治療，但因病人呈植物狀態(tài)，平時(shí)氣道分泌物較多，氣管切開后帶套管維持呼吸通道已14年，沒有因氣管切開而導(dǎo)致其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，與嚴(yán)格的術(shù)后護(hù)理有密切關(guān)系，每月更換氣管外套管、每日更換金屬內(nèi)套管注意無菌操作清洗消毒，定期翻身、拍背、吸痰。如果在病情改善，經(jīng)綜合判斷可以拔管的情況下，還是應(yīng)盡早拔管以減少長(zhǎng)期帶管的并發(fā)癥。

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［中圖分類號(hào)］R 619

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.011

收稿日期：（2011-10-16）

基金項(xiàng)目：中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題（08MA089），中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新資助項(xiàng)目（11MA097）

作者單位：210002江蘇省南京市，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)老年病研究中心，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科

通訊作者：錢曉明，Email：qxm1954＠163.com

Reason analysis of com plication in the very elderly undergoing long-term tracheotomy

QI Yu-qin，WU Ning，ZHANG Xing-hu，HUANG Fang，CHEN Xue-song，WANWen-hui，QIAN Xiao-ming．Geriatric Research Center of Nanjing Military Command，Department of Geriatrics，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing 210002，China

【Abstract】Objective To investigate the reason and preventivemeasure of complication in the very elderly undergoing long-term tracheotomy. M ethods 350 inpatients'clinical datas（≥60 years old）span from February 2004 to August 2011 were retrospetively analyzed，and the reason and preventivemeasure ofmajor complication in 80 inpatients aged≥80 with long-term tracheal cannula were investigated. Results The frequent complication in 80 inpatients aged≥80 with long-term tracheal cannula were iterative pulmonary infection（38 cases），difficulty in decannulation（15 cases），trachea hemorrhage（14 cases），wounds capillary hemorrhage（5 cases），cannula obstruct（4 cases），pneumatocele（3 cases），tracheoesophageal fistula（1 case）.The incidence were 47.50%，18.75%，17.50%，6.25%，5.00%，3.75%and 1.25%，respectively.And the former was the major cause of death，combining multiple pathogenic bacteria，and Pseudomonas aeruginosa was themost frequentand difficult to be eliminated. Conclusions The very elderly patients undergoing longterm tracheotomy often suffer from many kinds of diseases，combining multi-organ impaired function and disturbances of blood coagulation.Long-term tracheal cannula is themajor risk factor of the complication in patients undergoing tracheotomy.Against the risk factor，preventing complications is valuable to prolong life span.

【Key words】aged；post-tracheotomy；complication