帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛含義的理解及建議

范 平

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia, PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥[1,2]。然而當(dāng)今醫(yī)學(xué)界對PHN的含義尚缺乏統(tǒng)一的理解，結(jié)果導(dǎo)致既往許多治療研究之間其療效缺少可比性。因此筆者認為統(tǒng)一對PHN含義的理解十分重要。本文對此作一初步探討，以供同行商榷。

1 對PHN含義理解的現(xiàn)狀

從近年國內(nèi)各類專業(yè)雜志記載來看，目前大家對PHN含義的理解及使用還較為混亂。主要表現(xiàn)為對帶狀皰疹疼痛的時間界定沒有統(tǒng)一的標(biāo)準，其大致可歸為以下5種情況：①指帶狀皰疹疼痛或皮損出現(xiàn)后，疼痛持續(xù)達90 d或更長時間[3]。這種時間界定，開始于疼痛或皮損出現(xiàn)時，也就是含蓋了皮損從發(fā)生到消退的全過程。顯然這種界定與PHN的含義是不相吻合的。②指帶狀皰疹皮損消退后，受累區(qū)局部疼痛持續(xù)時間＞3個月的一種慢性病理性神經(jīng)痛[4]。持這種看法者相對較多，其強調(diào)了皮損消退之后和疼痛持續(xù)3個月以上，以及慢性病理性神經(jīng)痛。③帶狀皰疹皮損消退后，其受累區(qū)域的疼痛持續(xù)時間＞1個月[5]，也有界定為3周及4周者[6,7]。還有一種表述, 即一般定義為帶狀皰疹后1個月仍有神經(jīng)痛或復(fù)發(fā)性疼痛，但最好界定為帶狀皰疹后3個月[1]。這些觀點主要是在皮損消退后疼痛持續(xù)的時間界定上比較模糊；④皮損完全消退之后，局部仍遺留神經(jīng)痛即為PHN[8,9]。⑤認為PHN是指急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)時間＞1個月，＜6個月者[10]。強調(diào)了皰疹治愈后疼痛持續(xù)時間＞1個月，＜6個月，那么對疼痛持續(xù)時間＞6個月的患者如何界定？

綜上所述，可以看出人們對PHN含義的理解不太一致，或者說應(yīng)該如何界定PHN含義，目前還缺少充分的科學(xué)依據(jù)。由此也導(dǎo)致了既往許多臨床觀察的結(jié)果失去了可比性。因此，統(tǒng)一PHN的定義是十分必要的。

2 對PHN含義理解的建議及粗淺認識

對PHN含義的理解不統(tǒng)一，不利于臨床治療。因此，筆者建議有關(guān)專家和專業(yè)委員會能夠?qū)Υ擞栌谥匾?，以期盡快就PHN的含義定出統(tǒng)一的標(biāo)準。

筆者較為認同上述第4種觀點，即帶狀皰疹原發(fā)皮損和繼發(fā)損害均已痊愈，但局部仍遺留神經(jīng)痛，即可診斷為PHN。另一個問題是，患者就診時，PHN病程可能已數(shù)周甚或1年以上，差異往往很大，因此臨床分組研究時常常難以做到觀察因素的相同（如病程長短懸殊、既往治療不同等）。此種情況是否可以用分期（劃分階段）的方法來解決？例如，可將皮損痊愈之后90 d以內(nèi)仍持續(xù)存在的局部疼痛稱為PHN 1期或早期，90～180 d者為2期或中期，＞180 d者為3期或慢性期。如此劃定，既符合神經(jīng)病理性損傷的修復(fù)過程，又便于臨床分期, 從而進行分層治療觀察。

上述認識基于以下幾個方面的思考：其一，絕大多數(shù)帶狀皰疹患者的病程中均有不同程度的疼痛，年齡越大、皮損越重，疼痛可能會更加嚴重。但這些或輕或重的疼痛，大多經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委煟S著皮損的痊愈而消失。這一過程兒童及青年人通常需要2～3周，中老年人為3～4周，甚或6周以上[1,2]。但皮損痊愈，并不能說明受累神經(jīng)元、神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)及功能已經(jīng)完全修復(fù)正常（可能殘存深部組織的炎癥，神經(jīng)纖維的變性、壞死及脫髓鞘可能未完全康復(fù)，生物電的傳導(dǎo)可能存在異常，敏感化現(xiàn)象持續(xù)存在等），事實上它仍然有一個隱匿的康復(fù)或修復(fù)過程。因此，將皮損痊愈后仍持續(xù)存在的疼痛人為地劃分為數(shù)周、1個月或3個月以上才診斷為PHN，是不合理和缺少依據(jù)的。如從皮損痊愈到人為定的這個所謂數(shù)周、1個月或3個月時間段，或者是持續(xù)6個月以上的疼痛，對其又該如何診斷？其二，神經(jīng)痛主要分為兩類，一是神經(jīng)受炎性因子刺激所引起的炎性神經(jīng)痛；二是神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷或由病變引發(fā)的病理性神經(jīng)痛。后者又可分為急性期和慢性期。急性神經(jīng)病理性疼痛是指神經(jīng)還處在尚未愈合的損傷期，其可通過及時治療有望完全正常愈合，因而疼痛也得以消失。慢性神經(jīng)病理性疼痛常是由于各種原因，使得神經(jīng)損傷在愈合過程中，中樞和外周神經(jīng)出現(xiàn)種種異常愈合（重塑性改變）[11]。Fabian等[12]還發(fā)現(xiàn)PHN患者的神經(jīng)纖維與正常神經(jīng)纖維在分布上有明顯差別，這樣就導(dǎo)致了中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)中出現(xiàn)了一些誘發(fā)神經(jīng)痛的異常興奮灶，使得損傷的神經(jīng)愈合后，疼痛依然長期頑固地存在[11]。帶狀皰疹皮損未痊愈前的疼痛屬于炎性神經(jīng)痛和急性神經(jīng)病理性疼痛兩種性質(zhì)，而痊愈后仍遺留的神經(jīng)痛則屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛。PHN應(yīng)屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛。第三，雖有文獻將帶狀皰疹疼痛分為急性皰疹神經(jīng)痛（第一個30 d內(nèi)）、亞急性皰疹神經(jīng)痛（30～120 d）和慢性神經(jīng)痛（持續(xù)120 d以上）[2,13]。但這種分期包括了帶狀皰疹從皮損出現(xiàn)到消退以及PHN的全過程。由于疼痛在帶狀皰疹病程中出現(xiàn)的時間差別較大，皰疹后神經(jīng)痛消失的時間長短也極不確定，因此這種分期或分類并沒有準確反映出疼痛癥狀與帶狀皰疹皮損之間以及神經(jīng)元、神經(jīng)纖維修復(fù)程度之間的清晰關(guān)系。事實上大部分患者其皮損痊愈的時間常明顯＜30 d，而少部分患者則遠遠＞30 d。因此這種分期或分類的時間概念并不能作為PHN分期的依據(jù)。

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