表格化管理在手術(shù)患者安全管理流程中的應(yīng)用效果研究

張志剛 趙文英 王淑霞

手術(shù)室是一個有創(chuàng)操作多、風(fēng)險高的科室，如何使護(hù)理安全管理流程更加科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，使醫(yī)護(hù)人員的工作有章可循，各項操作有據(jù)可查，提高工作效率，保證患者安全，是護(hù)理管理工作者必須認(rèn)真思考和研究的問題。2009年3月，我院多科室協(xié)作，圍繞以患者為中心，對患者安全管理流程進(jìn)行了重組，同時完善了護(hù)理文件的種類、格式，規(guī)范了手術(shù)室護(hù)士的操作［1］，將各項護(hù)理措施落實到實處，有效減少了差錯事故發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

我院為三級甲等醫(yī)院，手術(shù)間18個，年手術(shù)量9200臺，護(hù)士42名，其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師20名，護(hù)師16名，護(hù)士4名。

2 方法

2.1 依據(jù)護(hù)理文件種類 隨著《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，護(hù)理文件已成為醫(yī)療事故舉證的重要依據(jù)，手術(shù)護(hù)理文件是手術(shù)室護(hù)士記錄患者術(shù)中病情變化、治療處理經(jīng)過、醫(yī)療用品的使用及器械清點情況的詳細(xì)文字材料。為了進(jìn)一步提高手術(shù)護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，我科依據(jù)《手術(shù)患者訪視表》、《溫馨提示表》、《手術(shù)患者接送登記表》、《接患者通知單》、《安全核查表》、《風(fēng)險評估表》、《手術(shù)清點單》、《臨時醫(yī)囑單》，每月對護(hù)理文件質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不斷完善護(hù)理文件的內(nèi)容。

2.2 護(hù)理文件的應(yīng)用

2.2.1 《手術(shù)患者訪視表》、《溫馨提示表》 術(shù)前1 d，巡回護(hù)士到病房訪視患者，工作內(nèi)容包括:查閱病歷，了解病情，核對姓名、床號、性別、年齡、病歷號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、腕帶標(biāo)識、手術(shù)部位標(biāo)記，并做好患者的心理護(hù)理，消除其緊張恐懼情緒。向患者及其家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉體位、手術(shù)體位、手術(shù)日術(shù)前術(shù)中的注意事項，巡回護(hù)士、患者或家屬在《手術(shù)患者訪視表》中簽字。術(shù)后3 d，專人到病房回訪患者，做出評價，征求意見，該表存留在手術(shù)室。為了使患者及其家屬更好地理解并配合完成術(shù)前準(zhǔn)備，我科將術(shù)前、術(shù)中注意事項配合要點編寫為《溫馨提示表》，發(fā)放給患者仔細(xì)閱讀。

2.2.2 《手術(shù)患者接送登記表》、《接患者通知單》 手術(shù)室護(hù)士持內(nèi)容填寫齊全的《接患者通知單》到病房核對患者信息，《手術(shù)患者接送登記表》分為術(shù)前部分和送患者返回兩部分，術(shù)前部分由病房護(hù)士遵醫(yī)囑為患者執(zhí)行并填寫，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士雙方核查后簽全名，內(nèi)容包括尿管、胃管、備皮、術(shù)前針、首飾、衣物、牙齒、皮試結(jié)果、所帶藥物、病歷、放射片等。手術(shù)結(jié)束，巡回護(hù)士將送患者返回部分填寫齊全，內(nèi)容有出室時間、病歷、首飾、衣物、攜帶特殊物品、術(shù)后去向、引流管，到病房后與病房護(hù)士交接無誤后雙簽字。

2.2.3 《安全核查表》、《風(fēng)險評估表》 2009年護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處分別對手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《2009年患者安全目標(biāo)》，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、手術(shù)室共同制定了《手術(shù)患者安全核查表》、《手術(shù)患者風(fēng)險評估表》、《手術(shù)患者安全核查流程》，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，工作中認(rèn)真執(zhí)行，核查由手術(shù)團隊共同完成(手術(shù)團隊由手術(shù)室護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師三方組成)。

2.2.3.1 麻醉實施前核查 由麻醉醫(yī)師主持，共同確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)部位及標(biāo)識、手術(shù)方式，檢查是否與腕帶相一致。

2.2.3.2 手術(shù)開始前核查 由手術(shù)醫(yī)師主持，手術(shù)開始前暫停1 min，手術(shù)醫(yī)師陳述患者姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)風(fēng)險預(yù)警、預(yù)計手術(shù)時間、預(yù)計失血量、強調(diào)關(guān)注點。麻醉醫(yī)師陳述強調(diào)關(guān)注點、術(shù)中應(yīng)對方案。巡回護(hù)士陳述，手術(shù)器械、物品清點完畢并滅菌合格、儀器設(shè)備完好情況;術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素情況;相關(guān)影像資料，術(shù)中體內(nèi)植入物準(zhǔn)備一切就緒后，方可開始手術(shù)。

2.2.3.3 手術(shù)結(jié)束前核查 由巡回護(hù)士主持核查，與手術(shù)醫(yī)師、器械護(hù)士共同清點手術(shù)用物，三方確認(rèn)無誤后，方可關(guān)閉切口并認(rèn)真記錄。

2.2.3.4 患者離開手術(shù)間前核查 手術(shù)結(jié)束患者離開手術(shù)間前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士最后共同核對一次患者姓名、病歷號，共同確認(rèn)記錄實施手術(shù)的名稱、手術(shù)標(biāo)本、術(shù)中出血量，檢查皮膚的完整性、各種管路情況及患者去向。

2.2.4 《手術(shù)清點單》 手術(shù)開始前，巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同清點所有物品，關(guān)閉體腔前第2次清點，關(guān)閉體腔后第3次清點，手術(shù)結(jié)束皮膚縫合后再次清點所有物品。術(shù)中添加物品及時記錄，手術(shù)結(jié)束雙方簽全名。

2.2.5 《臨時醫(yī)囑單》 術(shù)前，抗生素由病房帶入手術(shù)室，巡回護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，認(rèn)真核對皮試結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，抗生素輸入時間及執(zhí)行者姓名簽于《臨時醫(yī)囑單》的執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽字欄中。

3 討論

3.1 多科室協(xié)作，流程更合理 《手術(shù)患者接送登記表》使用初期，手術(shù)室護(hù)士填好帶到病房，與病房護(hù)士核對交接患者，由于病房護(hù)士經(jīng)常發(fā)生術(shù)前準(zhǔn)備不充分或不及時的情況，2009年經(jīng)護(hù)理部協(xié)調(diào)，改由病房護(hù)士填寫《手術(shù)患者接送登記表》的接患者部分，根據(jù)表中的術(shù)前準(zhǔn)備項目為患者做術(shù)前準(zhǔn)備，接患者時雙方核對并簽字。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處制定了術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素的流程，病房醫(yī)師下醫(yī)囑，病房護(hù)士做皮試，手術(shù)室護(hù)士將抗生素帶入手術(shù)室，于開皮前0.5～1 h內(nèi)，遵麻醉醫(yī)師醫(yī)囑巡回護(hù)士給患者用藥。這樣流程更趨合理，科室間密切合作，藥物交接清楚，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)解決，歸避了醫(yī)療風(fēng)險的同時，也提高了科室間合作的工作質(zhì)量，保證了患者手術(shù)安全。

3.2 表格設(shè)計合理，提高依從性 表格使用之前，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處依據(jù)國家法律、法規(guī)、臨床指南、科學(xué)文獻(xiàn)做為參照制定初稿［2，3］，由使用科室提出意見和合理化建議，盡量減少護(hù)士的書寫量，使責(zé)任明確，修改完善之后再開始使用。醫(yī)護(hù)人員在填寫時只寫數(shù)字部分或在相應(yīng)的選項上打鉤即可，減輕了文字書寫的繁瑣，提高了醫(yī)護(hù)人員使用的依從性，更重要的是節(jié)約了護(hù)士的工作時間，提高了手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量。

3.3 責(zé)任心增強，保證醫(yī)療安全 手術(shù)室的護(hù)理工作已經(jīng)由傳統(tǒng)的針對疾病進(jìn)行單純的手術(shù)配合擴展為圍手術(shù)期的全面護(hù)理，從術(shù)前訪視、術(shù)中配合到術(shù)后的回訪，給患者提供全面的、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，確保護(hù)理的連續(xù)性、完整性、系統(tǒng)性。通過改進(jìn)表格的應(yīng)用過程，護(hù)士的各項操作都可追溯，明確了患者和醫(yī)護(hù)人員各自的權(quán)利與責(zé)任，護(hù)士的責(zé)任心增強，能夠認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和表格書寫規(guī)范，保證了患者圍術(shù)期的護(hù)理安全。

總之，手術(shù)室是高風(fēng)險科室，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響醫(yī)療效果和患者預(yù)后;手術(shù)護(hù)理安全是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)，是保證手術(shù)質(zhì)量的根本［4］。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、臨床科室、麻醉科、手術(shù)室分別成立了護(hù)理文件組，每月進(jìn)行質(zhì)量檢查與講評，科室內(nèi)分析相關(guān)原因，制定相應(yīng)的獎懲制度，使護(hù)士自覺地進(jìn)行自我管理、自我監(jiān)控，充分調(diào)動了其主觀能動性［5］，保證了護(hù)理文件的質(zhì)量及患者安全。

［1］錢 靜，范素紅.手術(shù)室整體護(hù)理中護(hù)理文件的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2011，8(15):86 －87.

［2］趙書云，楊圣俊，李玉琢.手術(shù)安全核查制度的實施和效果［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(3):265 －266.

［3］孫 娜，廖 磊，封宗超.引入質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程保障患者安全［J］.中國病案2011，12(4):22 －24.

［4］田 艷.手術(shù)室護(hù)理差錯及防范措施［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(8):1854 －1855.

［5］陳相平，張桂琴.加強護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制和管理措施的探討［J］.護(hù)理實踐與研究，2010，7(11):57 －59.