間歇?dú)鈮函煼?lián)合低分子肝素鈣預(yù)防腰椎間盤突出癥患者下肢靜脈血栓形成的研究

林 紅 陳 晶 李 群 李虹彥

下肢靜脈血栓是骨科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥［1］。脊柱手術(shù)較髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)出現(xiàn)下肢靜脈血栓的幾率?。?，3］，但隨著脊柱手術(shù)技術(shù)及手術(shù)材料的發(fā)展與廣泛應(yīng)用，手術(shù)的難度及復(fù)雜性逐漸增加，手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)的增多，靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。而血栓的形成不但加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加患者臥床時(shí)間，進(jìn)一步加重護(hù)理工作。因此，預(yù)防脊柱手術(shù)患者靜脈血栓形成顯得十分重要，方法主要包括藥物及機(jī)械措施，但每種方法都存在各自的缺點(diǎn)，而聯(lián)合應(yīng)用不但能提高效果還能避免并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我科2009年1月～2010年6月期間共收住腰椎間盤突出癥患者177例，其中男134例，女43例。年齡19～75歲，平均53歲。其中腰4－5間盤突出者79例，腰5～骶1間盤突出者63例，腰3～4間盤突出者9例，腰1～2間盤突出者5例，2個(gè)及2個(gè)以上節(jié)段間盤突出者21例。手術(shù)治療行單純間盤摘除者45例，間盤摘除加內(nèi)固定者132例。手術(shù)均行俯臥位，術(shù)后臥床1～6周。術(shù)后3 d所有患者均給予低分子肝素鈣抗血栓治療。將其隨機(jī)分為A組(n=89)和B組(n=88)，兩組患者的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

A組使用間歇?dú)鈮函煼?lián)合低分子肝素鈣，患者術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始使用間歇?dú)鈮函煼ǎ?次/d，每次150 min，3～14 d 1個(gè)療程，治療中強(qiáng)度以患者自覺(jué)耐受為度。低分子肝素鈣按0.1 ml/10 mg的劑量每12 h肌內(nèi)注射1次，使用時(shí)間一般不超過(guò)10 d，使用過(guò)程中要監(jiān)測(cè)血小板的計(jì)數(shù)。B組單純使用低分子肝素鈣，劑量與方法同A組。每天觀察雙下肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，分別于術(shù)后1周、2周、1個(gè)月及3個(gè)月行雙下肢靜脈彩超判斷是否有血栓形成。

3 結(jié)果

A組患者沒(méi)有血栓形成的病例，B組有5例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，此5例病例中，全部是老年人，年齡最小56歲，最大75歲，均為臥床時(shí)間超過(guò)1周，發(fā)生下肢靜脈血栓的時(shí)間:術(shù)后2周3例，術(shù)后1個(gè)月2例。

4 討論

4.1 間歇?dú)鈮函煼ǖ脑?間歇?dú)鈮函煼?intermittent pneumatic compression，IPC)是用小腿外部加壓的方法促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，形成脈動(dòng)流，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活動(dòng)來(lái)預(yù)防血栓形成的一種醫(yī)療技術(shù)。IPC的基本原理是利用機(jī)械對(duì)下肢間歇加壓，使下肢靜脈血管盡量排空，減壓時(shí)靜脈血液自動(dòng)回流，進(jìn)而加快了靜脈血流速度，減少了血液瘀滯，并且能形成脈動(dòng)流，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善全身血液循環(huán)狀況。間歇?dú)鈮悍óa(chǎn)生的效果受很多因素影響，如加壓時(shí)的壓力大小、加壓時(shí)的間歇時(shí)間、加壓時(shí)間等。

4.2 腰椎手術(shù)易形成血栓的原因 血栓形成的三個(gè)條件:心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流減慢和血流產(chǎn)生漩渦，血液凝固性增加。腰椎手術(shù)存在以下危險(xiǎn)因素:大部分患者采取俯臥位，術(shù)中壓迫下腔靜脈、髂靜脈和股動(dòng)脈，術(shù)中植入人工骨釋放能量對(duì)血管灼傷，全麻，下肢癱瘓，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床等。大部分腰椎間盤突出癥患者合并神經(jīng)根壓迫癥狀，癥狀與血栓的癥狀易混淆，這一點(diǎn)也是臨床上出現(xiàn)血栓的一個(gè)因素。

4.3 IPC對(duì)下肢靜脈血栓形成的作用 IPC抗血栓的機(jī)理被認(rèn)為增加靜脈血流速度及增強(qiáng)血液纖溶系統(tǒng)的活性，但一些學(xué)者卻此產(chǎn)生爭(zhēng)議，Cahan等［4］認(rèn)為，IPC不能通過(guò)增加纖溶性進(jìn)而預(yù)防血栓的形成，而只能通過(guò)減少下肢淤血而起預(yù)防血栓形成。盡管存在爭(zhēng)議，但I(xiàn)PC在臨床的應(yīng)用結(jié)果顯示對(duì)預(yù)防血栓形成還是有效的。Lee等［5］將317例患者分為使用IPC和不使用IPC觀察血液的高凝狀態(tài)及對(duì)血栓形成的影響情況，結(jié)果顯示IPC能降低血液的高凝狀態(tài)，對(duì)預(yù)防血栓形成有很大用處。張川等［6，7］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)IPC是預(yù)防內(nèi)科重癥患者發(fā)生深靜脈血栓的一種安全有效的措施。

4.4 聯(lián)合與單純使用低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成比較 已有充分證據(jù)證實(shí)［8］，低分子肝素對(duì)外科發(fā)生下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者有良好且相對(duì)安全的預(yù)防作用，但缺點(diǎn)是有出血傾向，圍手術(shù)期需慎用。IPC不會(huì)引起出血，但是單獨(dú)使用效果差，并且在沒(méi)有證據(jù)證明患者沒(méi)有血栓形成前，需慎用，因?yàn)榛颊呷绻嬖谙轮o脈小血栓時(shí)，使用IPC會(huì)導(dǎo)致其他器官栓塞的可能。IPC與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用可以提高療效［9］，還能避免不良并發(fā)癥。B組單獨(dú)使用低分子肝素鈣的深靜脈血栓發(fā)生率為5.68%，而IPC聯(lián)合低分子肝素鈣的A組沒(méi)有深靜脈血栓形成的病例，A組較B組血栓發(fā)生率明顯降低，所以術(shù)后IPC聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防血栓是安全有效的方法。

4.5 IPC在臨床術(shù)后患者護(hù)理應(yīng)用中的注意事項(xiàng) 深靜脈血栓在骨科大手術(shù)患者形成的時(shí)間主要發(fā)生在術(shù)后24 h，術(shù)后危險(xiǎn)性可持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。這就要求我們術(shù)后盡早采取措施預(yù)防血栓的形成。Westrich等［10］認(rèn)為，IPC使用時(shí)間的長(zhǎng)短與血栓的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，而腰椎間盤突出癥術(shù)后患者早期雙下肢主動(dòng)活動(dòng)時(shí)能引起腰腿疼，故主動(dòng)活動(dòng)受限，進(jìn)而失去靜脈泵功能，血栓容易形成，這就要求我們盡早使用IPC及抗血栓藥物，隨著雙下肢功能的改善，可適量減少使用IPC的時(shí)間。我們使用IPC的時(shí)間一般是術(shù)后持續(xù)使用8 h，以后每天使用2次，每次1 h，直至術(shù)后2周。

［1］劉永西，尚立林，鮮文峰，等.術(shù)前合并下肢深靜脈血栓行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)25例分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(4):510－511.

［2］Lieberman JR，Hsu WK.Prevefition of venous thromboembolie disease after total hip and knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87(9):2097 －2112.

［3］Platzer P，Thalhammer G，Jaindl M，et al.Thromboembolic complications after spinal surgery in trauma patients［J］.Actaorthop，2006，77(5):755－760.

［4］Cahan MA，Hanna DJ，Wiley LA，et al.External pneumatic compression and fibrinolysis in abdominal surgery［J］.J Vasc Surg，2000，32(3):537－543.

［5］Lee BY，ButlerG，Al－ Waili N，et al.Role of thrombelastograph haemostasis analyser in detection of hypercoagulability following surgery with and without use of intermittent pneumatic compression［J］.J Med Eng Technol，2010，34(3):166 －171.

［6］張 川，曾 薇，周 紅，等.間歇充氣加壓治療預(yù)防內(nèi)科重癥患者靜脈血栓栓塞癥［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23(9):563－565.

［7］李 蕎，張 川，曾 薇.間歇充氣加壓預(yù)防重癥患者下肢深靜脈血栓的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2011，37(3):215 －216.

［8］曾 薇，張 川，鄭碧霞，等.間歇重啟加壓治療對(duì)GICU患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31(11):1576－1579.

［9］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(2):118 －119.

［10］Westrich GH，Specht LM，Sharrock NE，et a1.Venous haemodynamics after total knee arthroplasty:evaluation of active dorsal to plantar flexion and several mechanical compression devices［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80(6):1057 －1066.