中西醫(yī)結合分期論治糖尿病腎病

孟怡紅 遲金亭

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院·山東省 276002)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)，是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者重要的死亡原因。在美國，約1/3發(fā)生慢性腎衰竭的病人是糖尿病所致；我國隨著糖尿病發(fā)病率的不斷升高，DKD越來越成為我國ESRD的一個重要病因。糖尿病腎病早期表現(xiàn)為腎小球內高壓力、高灌注、高濾過，進而出現(xiàn)，腎小球毛細血管袢基底膜增厚和系膜基質增多，最后發(fā)生腎小球硬化；臨床上早期表現(xiàn)為腎小球濾過率(GFR)升高，隨后出現(xiàn)微量白蛋白尿，一旦出現(xiàn)顯性蛋白尿，病情多不斷進展，直至發(fā)展為腎衰竭［1］。由于DKD患者機體存在極其復雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎病，往往比其他腎臟疾病治療更加棘手，因此探討其發(fā)病機制，制定更加有效的防治措施，已成為當前醫(yī)學界十分緊迫的課題。

大多數(shù)早期糖尿病腎病患者沒有腎臟癥狀，致早期糖尿病腎病的診斷率相對較低，因此常常貽誤了最佳治療時機。所以如何進行早期診斷、積極控制病情和延緩腎衰竭進展是治療上的關鍵。作者根據臨床表現(xiàn)分為以下三期進行中西醫(yī)結合治療，可以起到執(zhí)簡奴繁的作用，收到較好的臨床療效。

糖尿病腎病早期：未病先防，預防早期糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。GFR增加、腎單位肥大、腎臟體積增大和出現(xiàn)微量白蛋白尿是早期DKD的特征性改變。早期糖尿病腎病的診斷主要強調尿微量白蛋白的測定，發(fā)現(xiàn)尿白蛋白排除率(UAE)持續(xù)高于20～200ug/min或相當于30～300mg/24h范圍則被稱為微量白蛋白尿，檢測方法以放射免疫法為敏感。若患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，需要在3～6月內重復檢查，在血糖血壓控制滿意、沒有感染、高蛋白飲食、劇烈運動情形下，如果3次檢查中2次陽性，則可確診，早期糖尿病腎病診斷成立，應給予積極的治療。

早期糖尿病腎病經過積極治療，蛋白尿可以明顯減少，甚至消失，腎小球高濾過狀態(tài)可明顯改善，因此在臨床上我們強調對早期糖尿病腎病的及早診斷。如經診斷明確，可限制蛋白飲食0.8g/(kg.d)，由于常規(guī)的檢查方法很難發(fā)現(xiàn)最初的腎損害和微量蛋白尿，所以嚴格控制血糖成為這一階段最基本最重要的治療，其控制靶目標為HbAlC盡量在7.0%以下［2］。臨床研究證實，嚴格控制1型DKD患者高血糖水平的胰島素強化療法，對血糖波動大、不穩(wěn)定的1型DKD患者，應使用胰島素泵或胰島素注射，進行胰島素強化治療，可以明顯地降低包括DKD在內的微血管病變的發(fā)病率，臨床療效優(yōu)于常規(guī)的胰島素療法。對單純飲食可口服降糖藥物控制不好并已有腎功能不全的2型DKD患者，應盡早使用胰島素?；颊哐獕洪_始升高，血壓表現(xiàn)為夜間血壓過度降低，隨后晝夜血壓改變消失，在這一階段進行有效的中西醫(yī)干預治療，有希望逆轉病情，或防止向大量白蛋白尿發(fā)展及延緩其發(fā)展速度。中醫(yī)學認為，早期糖尿病腎病患者大多表現(xiàn)為氣陰兩虛兼瘀血內阻，治療上宜采用益氣養(yǎng)陰為主佐以活血化瘀為法，方用生脈散合六味地黃湯加減，基本處方如下：

黃芪、益母草各30g，太子參、麥冬、生地黃、山藥、丹參各15g，山茱萸、杜仲12g，女貞子10g，五味子6g。

臨床腎病期：既病防變，預防進入腎衰期。這一期的特點是大量白蛋白尿，UAE>200ug/min或持續(xù)尿蛋白>0.5g/24h，為非選擇性蛋白尿。隨著大量蛋白尿的丟失可出現(xiàn)低蛋白血癥和水腫，血壓增高，尤其運動后可以明顯上升，本期病人的GFR不斷下降，平均每月下降約lml/min。本期僅靠正常的血糖水平已不能逆轉腎病的進展，嚴格控制血壓成為本期的治療重點。24小時尿蛋白<1g，血壓需控制在130/85mmHg以下；24小時尿蛋白>lg，需控制在125/75mmHg以下。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和AngⅡ受體阻滯劑(ARB)能降低腎小球濾過率、，改善腎內血流動力學，抑制有害細胞因子的產生，抑制系膜細胞、成纖維細胞和巨噬細胞活性，改善濾過膜通透性、減少尿蛋白排出等藥理作用而成為DN患者的首選，即使血壓正常的情況下也可以產生腎臟保護功能，且不依賴于降壓后血流動力學的改善［3,4］。同時需嚴格執(zhí)行低蛋白飲食0.6g/(kg.d)+復方α-酮酸1片/(5kg，d)。中醫(yī)治療立足于本虛標實的病機，以扶正祛邪并舉，治療予補腎健脾活血法為主，水腫病人配合淡滲利水，尤其強調扶正治療，避免一味利尿，以免虛虛實實，難以奏效，方用《金匱》腎氣丸加減：

黃芪30g，熟地、山藥、白術、澤瀉、茯苓、丹參、淫羊藿各15g，山茱萸、桃仁各10g，淡附子6g，肉桂3g。

腎衰竭期：積極延緩腎衰竭的進展。腎衰竭期可由腎病綜合征發(fā)展而來，亦可直接由中度蛋白尿逐漸發(fā)展而來。糖尿病腎病一旦出現(xiàn)蛋白尿，則以不同的速度發(fā)展至氮質血癥和尿毒癥。GFR不斷下降，多

黃芪30g，山藥、白術、澤瀉、茯苓、淫羊藿各、半夏各15g,丹參12g，桃仁、紅花各10g，制附子、大黃6g,肉桂3g。

目前，單純西藥治療糖尿病腎病有一定的療效，但也存在著一定的局限性和不良反應，而中西醫(yī)結合治療糖尿病腎病已有很好療效，西藥能有效控制血糖、血壓，彌補了中藥不能快速降糖降壓之不足，在常規(guī)控制飲食、運動、降糖、降壓、降脂的基礎上，配合中藥治療取得了較好的療效，中西醫(yī)結合治療糖尿病腎病，較單純中藥或單純西藥治療均有優(yōu)勢，可控制病情及延緩腎衰竭進展，減少胰島索抵抗，減少胰島素用量和副作用，改善患者預后，其療效高，作用全面。

［1］王吉耀.內科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，08：614.

［2］Nosadini R，TonolO G.Relationsship between blood glucose control，pathogenesiS and progressiOn of diabetiC nephropathy.J Am Soc Nephrol，2004，15(suppl)：S1-5.

［3］KUriyama S，TOmOnari H，TOkUdOme G，et al.AntiprOteinUriC effeCtSofCOmbined antihypertenSiVetherapieSin patientS WithOVert type 2 diabetiC nephrOpathy.Hypertens Res，2002，25：849—855.

［4］Lewis EJ，LewiS JB，et al.ACE inhibitors versus angiotensin receptor blockers in diabetic nephropathy：is there a winner? J Am Soc Nephrol，2004，15：1358-1360.