IgA腎病血尿的中醫(yī)診療近況

周文均 指導(dǎo) 車(chē)樹(shù)強(qiáng)

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院·300140）

IgA腎病為一免疫病理學(xué)診斷名稱(chēng)，臨床上以多血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的腎小球腎炎。目前，我國(guó)發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的26%～34%。國(guó)內(nèi)外尚無(wú)特效西藥治療，近幾年中醫(yī)藥在此病的病因病機(jī)、辨證施治、實(shí)驗(yàn)研究等諸多方面取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)綜述一下：

1 病因病機(jī)

本病病名為“尿血”已被諸多醫(yī)家所公認(rèn)。路杰等［1］對(duì)308例患者發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行研究，其中女性多見(jiàn)，20～39歲為發(fā)病的高峰年齡，以無(wú)癥狀性尿檢異常最多見(jiàn)，占36%，故定期尿檢對(duì)早期診斷和治療有重要作用。潘莉等［2］采用流行病學(xué)調(diào)查方法，對(duì)316例確診為IgA腎病的患者收集中醫(yī)四診資料，發(fā)現(xiàn)本病以虛實(shí)夾雜為主，而正虛中氣陰兩虛者占47.27%，最多；其次為肝腎陰虛和脾腎氣虛；而脾腎陽(yáng)虛最少，為9，97%；另外，瘀血阻絡(luò)貫穿始終。聶莉芳［3］認(rèn)為本病的發(fā)生有主因和誘因之分，而整個(gè)病程又分為急性發(fā)作期和慢性遷延期，其中脾腎氣陰兩虛是本虛的病機(jī)核心。張琳琪教授［4］把病機(jī)概括為“氣虛失攝尿血、熱灼脈絡(luò)尿血、瘀血阻滯尿血”，臨床分為風(fēng)熱外襲、下焦?jié)駸?、氣陰兩虛、陰虛火旺四個(gè)證型辨治，并提出慎用活血化瘀藥。劉玉寧［5］認(rèn)為本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，先天稟賦薄弱，陰虛氣少是疾病發(fā)生的始動(dòng)因素，濕熱毒瘀是疾病發(fā)生，更是惡變的主要病理因素；“絡(luò)息成積”是貫穿疾病始終的病理改變，提出熱傷腎絡(luò)、腎絡(luò)瘀阻、絡(luò)虛失榮三型；從絡(luò)辨治，重視熄火寧絡(luò)，強(qiáng)調(diào)化瘀通絡(luò)，注重補(bǔ)虛充絡(luò)。馮偉峰等［6］從“伏邪學(xué)說(shuō)”探討IgA腎病，提出當(dāng)有外感伏邪、新感引動(dòng)伏邪及內(nèi)生伏邪之說(shuō)，其病位傳變大多在三焦膜原和少陰腎經(jīng)，治療以扶正逐邪為原則，以清熱、養(yǎng)陰、透邪、補(bǔ)血、活血為一體的方法。

病機(jī)多涉及“熱、毒、瘀、虛”四個(gè)方面。

2 辨證分治

張勉之等［7］依據(jù)張大寧教授提出的“腎虛血瘀論”，將IgA腎病分為肝腎陰虛兼血瘀型、脾腎陽(yáng)虛兼血瘀型、陰陽(yáng)兩虛兼血瘀型三種類(lèi)型，提出“補(bǔ)腎活血、清利濕熱”為治則而組方，與對(duì)照組相比較，總有效率分別為75.6%、45.0%，有顯著差異，其中脾腎陽(yáng)虛兼血瘀型療效最好。張琪教授［8］臨床分為五型，分別采用清熱涼血化瘀法、滋陰收斂止血法、益氣養(yǎng)陰清熱止血法、補(bǔ)腎陰降火益氣法及益氣補(bǔ)腎收斂固脫法。辨病與辨證相結(jié)合，取得較好療效。馬居里［9］教授則把本病分為：風(fēng)熱犯肺型、下焦?jié)駸嵝?、脾腎氣虛型、肝腎陰虛型及脾腎陽(yáng)虛型，分別應(yīng)用銀翹散和五味消毒飲加減、藿樸夏苓湯和小薊飲子加減、補(bǔ)中益氣湯和二至丸加減、知柏地黃丸和小柴胡湯、二至丸加減、濟(jì)生腎氣丸和無(wú)比山藥丸加減、參芪地黃丸和大補(bǔ)元煎加減。劉寶厚［10］教授認(rèn)為其病機(jī)是熱傷脈絡(luò)及脾腎不固，屬本虛標(biāo)實(shí)之證；而濕熱又有上、中、下三焦的不同，血瘀貫穿始終；止血藥應(yīng)選用“止血而不留瘀”之晶。李勇等［11］認(rèn)為早期以“肉眼血尿”為主，當(dāng)清熱解毒、涼血止血兼化瘀通絡(luò)；緩慢發(fā)展期則多以“鏡下血尿”為主，應(yīng)采用益氣養(yǎng)血、止血、化瘀通絡(luò)治療。

3 專(zhuān)方專(zhuān)藥

魏敏等［12］自擬腎?、蛱?hào)方（黃芪、山藥、牡蠣、白茅根各30g，女貞子、熟地、小薊各15g,墨旱蓮、山萸肉各10g，具有滋腎填精、養(yǎng)血止血的功效，能夠改善單純性血尿型IgA腎病患者氧化應(yīng)激指標(biāo)，治療前后尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、SCr有顯著差異。翁端怡［13］認(rèn)為“血瘀”是導(dǎo)致本病的重要環(huán)節(jié)，患者處于“高凝狀態(tài)”，故采用益腎活血化瘀法自擬益腎化瘀湯（大、小薊各15g,藕節(jié)15g，茜草15g，丹參15g，熟地12g,淡附子6g,山茱萸9g,金櫻子15g,半夏9g，琥珀粉3g）治療兒童以血尿?yàn)橹鞯腎gA腎病患者35例，結(jié)果血尿明顯減少。謝恂等［14］以補(bǔ)腎調(diào)肝，涼血止血法自擬“乙癸方”（女貞子15g,墨旱蓮30g，生地15g，丹皮15g,大葉紫珠草30g,白芍30g，刺蒺藜30g,香附15g），大劑量應(yīng)用大鼠模型，觀察其可以通過(guò)減少血中L-6、TGF-β的產(chǎn)生與分泌，促進(jìn)其分解與吸收，打到保腎，改善濾過(guò)率的目的。李小偉等［15］觀察自擬方血尿飲治療IgA腎病血尿的療效。方法：血尿飲方治療IgA腎病血尿22例。結(jié)果總有效率90.9%，結(jié)論：血尿飲方治療IgA腎病血尿療效滿(mǎn)意。

4 中西醫(yī)結(jié)合

目前，西醫(yī)常規(guī)治療IgA腎病血尿多為ACEI、抗凝、抗感染、降壓等治療。趙章華［16］觀察92例患者，均采用西醫(yī)常規(guī)治療，而治療組在此基礎(chǔ)上主要以生地黃15g，小薊15g，白茅根12g，石韋12g，炒蒲黃109，藕節(jié)10g，茜草10g，車(chē)前子12g，瞿麥10g，滑石15g，金銀花20g，甘草3g為基本主方。并辨證加減；觀察治療前后的尿常規(guī)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，24h尿蛋白定量等有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)每7天復(fù)查1次尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，每15天復(fù)查1次24h尿蛋白定量，每30天復(fù)查1次腎功能。結(jié)果：治療組總有效率87.93%，對(duì)照組50%。有顯著差異。高松［17］治療30例氣陰兩虛型IgA腎病血尿患者，西藥基本治療，并加用由太子參、石葦、女貞子、墨旱蓮各15g、茅根30g、山藥、山茱萸、熟地、茯苓、淡竹葉各12g、玉米須20g、生甘草6g組成的基本方，血尿甚者加茜草、蒲黃、小薊，3個(gè)月1個(gè)療程，結(jié)果優(yōu)于單純西藥組。李紅哲［18］觀察歸脾湯加減配合西藥治療IgA腎病血尿100例患者的臨床療效，結(jié)果比單純西藥組有顯著差異。

5 文獻(xiàn)研究

李建忠等［19］通過(guò)對(duì)1980-2009年文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)治療IgAN血尿所用中藥種類(lèi)依次為補(bǔ)益劑、清熱劑、止血?jiǎng)?、活血祛瘀劑及利水滲濕劑，占總用藥的81.18%；藥味以甘、苦、辛為主，累計(jì)頻率達(dá)87.53%；藥性以寒、溫、平為主，累計(jì)頻率達(dá)93.05%；結(jié)論是發(fā)病部位多在腎與膀胱，應(yīng)用頻率較高的藥為生地、黃芪、白茅根、山藥、白術(shù)、丹皮、墨旱蓮等。胡泉等［20］使用文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中外期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索發(fā)現(xiàn)中藥干預(yù)組可以減輕IgA腎病血尿病情，表明中藥可以有效治療IgA腎病血尿，但由于納入研究的方法質(zhì)量不高，提示應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待可能的偏倚。

6 癥候與病理研究

鐘逸斐等［21］對(duì)112例IgA腎病患者進(jìn)行腎活檢以及中醫(yī)辨證分型，結(jié)果表明，隨著腎臟病理改變的加重，患者的中醫(yī)證型由肺脾氣虛型或氣陰兩虛型進(jìn)而向肝腎陰虛型甚則脾腎陽(yáng)虛型發(fā)展。薛少清等［22］發(fā)現(xiàn)病理分型輕者多表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿和或蛋白尿，療效較好；而病理分型重者表現(xiàn)為腎病綜合癥伴高血壓、腎功能不全，療效差，預(yù)后差；提示早期腎穿刺活檢及早期治療，可延緩腎功能衰竭進(jìn)展。陳香美等［23］通過(guò)采用多中心協(xié)作研究的方法，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證，收集實(shí)驗(yàn)窒檢查、腎臟病理等資料分析了286例腎病患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)：脾肺氣虛、氣陰兩虛證病理變化較輕，分級(jí)以I～Ⅲ級(jí)為主：肝腎陰虛證病理變化較重，以Ⅲ－Ⅳ級(jí)為主；脾腎陽(yáng)虛證病理變化最重，以Ⅳ一Ⅴ級(jí)為主。辨證分型與Lee分級(jí)相關(guān)顯著：脾腎陽(yáng)虛證球性硬化比率明顯高于脾肺氣虛、氣陰兩虛及肝腎陰虛證。按病變程度進(jìn)行半定量積分，脾腎陽(yáng)虛證總積分、腎小球、腎小管一間質(zhì)、血管積分明顯高于其他3個(gè)中醫(yī)證型；肝腎陰虛證總積分、腎小球、腎小管一間質(zhì)積分及血管積分明顯高于脾肺氣虛證肝腎陰虛證總積分、腎小管一腎間質(zhì)和血管積分高于氣陰兩虛自E。脾肺氣虛與氣陰兩虛證兩組之間積分無(wú)明顯差異，說(shuō)明腎病中醫(yī)辨證分型與腎病病理分級(jí)及病變程度顯著相關(guān)，中醫(yī)臨床辨證分型對(duì)推測(cè)腎臟病理改變程度有一定的參考價(jià)值。

7 展望

目前，IgA腎病血尿的發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)對(duì)此亦無(wú)肯定的措施。而中醫(yī)藥在此發(fā)揮了獨(dú)特療效，正在被諸多醫(yī)家所重視，但由于其特有的理論體系，不同學(xué)者在辨證分型、選方用藥方面差異很大，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病理類(lèi)型與辨證分型之間關(guān)系的研究，多中心的對(duì)IgA腎病血尿的中醫(yī)證候與腎臟病理的相關(guān)性進(jìn)行研究，對(duì)推斷病情、預(yù)后及提高中醫(yī)藥療效、預(yù)防和延緩腎衰竭有重要意義。對(duì)有確切療效的中藥開(kāi)展大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照研究，為中醫(yī)藥治療IgA腎病提供更好的平臺(tái)。

［1］路杰，許勇芝，黃志清，等。IgA腎病308例臨床與病理分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（4）：35.

［2］潘莉，丁英鈞，王月華，等.IgA腎病中醫(yī)癥候分布規(guī)律研究。時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2011,22（4）：101.

［3］聶莉芳.血尿的診斷與中醫(yī)治療［J］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.81.

［4］劉瑞勇，張琳琪.張琳琪教授治療IgA腎病血尿經(jīng)驗(yàn).光明中醫(yī)，2011,26（4）：678.

［5］劉玉寧.IgA腎病血尿從絡(luò)辨治探析.新中醫(yī)，2007,39（12）：3-4.

［6］馮偉峰，孫升云.從“伏邪學(xué)說(shuō)”探討IgA腎病.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,33（6）：748-749

［7］張勉之，張大寧.補(bǔ)腎活血法與腎臟疾?。跩］.北京：華文出版社，2005.357-365.

［8］王宇光.張琪治療IgA腎病血尿經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)雜志,2011,52（1）：14-15、26.

［9］李麗.馬居里治療IgA腎病血尿臨床經(jīng)驗(yàn).山西中醫(yī),2009,25（9）：4-6.

［10］馬鴻斌.劉寶厚教授治療腎病血尿的經(jīng)驗(yàn).中醫(yī)研究,2007,20（9）：50-51.

［11］李勇，李浩.IgA腎病血尿的病因病機(jī)及治療.中國(guó)中醫(yī)急癥,2007,16（5）：559.

［12］魏敏，孫曉敏，趙曉山，等.腎病II號(hào)方對(duì)單純性血尿型IgA腎病氧化應(yīng)激的影響.新中醫(yī)，2011,43（1）：77-79.

［13］翁端怡.益腎活血化瘀法治療兒童以血尿?yàn)橹鞯腎gA腎病35例.福建中醫(yī)藥，2011,42（1）：47.

［14］謝恂，王松，畢蓮，等.滋腎調(diào)肝法治療IgA腎病血尿的實(shí)驗(yàn)研究.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,33（4）：26-28.

［15］李小偉，朱紅柳，呂長(zhǎng)鑫，等，血尿飲治療IgA腎病血尿22例.四川中醫(yī)，2007,25（12）：63-64.

［16］趙章華.中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病血尿58例療效觀察.河南中醫(yī)，2009,29（11）：1113-1114.

［17］高松.中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病氣陰兩虛型臨床觀察.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（1）：79-80.

［18］李建忠，華強(qiáng).IgA腎病血尿中醫(yī)用藥規(guī)律的文獻(xiàn)研究.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（6）：13.

［19］李紅哲.歸脾湯加減配合西藥治療IgA腎病血尿100例療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2011,8（6）：82-83.

［20］胡泉，葉學(xué)峰，涂翔，等.IgA腎病血尿的中醫(yī)藥治療Meta分析.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010,21（8）：135.

［21］鐘逸斐，鄧躍毅，陳以平.IgA腎病中醫(yī)證型與病理關(guān)系研究.江蘇中醫(yī)藥，2006，27（9）：26－27.

［22］薛少清，朱興華，鄧聲京，等.IgA腎病臨床與病理分型.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011,38（15）：19.

［23］陳香美，陳以平，諶貽璞，等.286例IgA腎病中醫(yī)辨證與腎臟病理關(guān)系的多中心前瞻性研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24（2）：101-105.