史云新
(江蘇省南京市高淳縣磚墻中心衛(wèi)生院·211305)
橈骨遠端骨折是指橈骨遠端3cm以內(nèi)的骨折,是臨床上最常見的骨折之一,好發(fā)于中老年人。很多農(nóng)村老年人由于自身疾病體質(zhì)虛弱,或經(jīng)濟困難,或本身懼怕手術,一般都要求采取保守治療。我科自2005年03月—2011年06月期間采用手法復位,小夾板外固定,中藥內(nèi)服并配合中藥薰洗、功能鍛煉等中醫(yī)綜合療法治療老年性橈骨遠端骨折68例取得了良好的療效,現(xiàn)報道如下:
68例病人均為門診和部分住院患者,其中男28例,女40例;年齡60~78歲,平均66歲;左手25例,右手43例;無移位型骨折12例;伸直型骨折49例,屈曲型骨折3例,關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位4例。致傷原因:行走摔傷65例,高處墜落3例。全部病例均有外傷史,均攝腕關節(jié)正側位片。
診斷標準
橈骨遠端骨折的診斷依據(jù):有外傷史,多為間接暴力所致。(2)傷后腕關節(jié)周圍腫脹,疼痛,前臂下端畸形,壓痛明顯,腕臂活動功能障礙。(3)X線攝片檢查可明確診斷。
證候分類:(1)無移位型:骨折無移位,或可為輕度嵌入骨折,腕關節(jié)輕度腫脹,無明顯畸形,折端有環(huán)形壓痛,縱軸沖擊痛,前臂旋轉功能障礙。(2)伸直型:遠端向背側移位,前臂下端呈:“餐叉樣”畸形,腕背側可捫及骨折遠端骨突。(3)屈曲型:遠折端向掌側移位,可并尺橈下關節(jié)脫位,腕關節(jié)掌側可捫及骨折遠端骨突,畸形與伸直型相反。(4)半脫位型:橈骨遠端背側緣骨折,合并腕關節(jié)半脫位,腕關節(jié)腫脹,畸形呈半脫位狀,橫徑增寬。
手法復位:(1)無移位型骨折:無移位骨折無需整復,輕度嵌入骨折則予以拔伸牽引即可。(2)伸直型骨折:患者取背靠坐位(或仰臥位),碘伏消毒骨折部位,用1%利多卡因5~10ml局部麻醉,上臂外展,屈肘90度,掌面向下,助手握住骨折近端,術者兩手拇指并列置于骨折遠端,其余手指置于腕部,并扣緊大小魚際部,進行持續(xù)拔伸牽引,對抗牽引約2~5分鐘,解除骨折端的嵌頓,骨折端被牽開后,術者即背屈腕部,兩手拇指將遠端骨塊下壓,令折端加大掌側成角,以折頂方法使折端背側骨皮質(zhì)相抵,爾后迅速將腕部(指骨折部位)尺偏并掌屈,使之復位。在整復關節(jié)內(nèi)骨折時,反復搖動腕關節(jié),以磨合關節(jié)面,使關節(jié)面達到平整。(3)屈曲型骨折:手法整復方法與伸直型相反。小夾板固定:(1)無移位骨折只需用四塊夾板固定20~28天,夾板固定不需過腕關節(jié)。(2)伸直型骨折:前臂纏繞繃帶,在骨折遠端背側和橈側、近端掌側放置1塊由紗布紙片制成的厚度約0.3cm左右的平墊,接著在背側、掌側、橈側和尺側分別放置夾板,用繃帶系緊夾板,松緊度要適宜,能左右松動約lcm,其夾板背側和橈側要過腕關節(jié),使腕關節(jié)輕度掌屈位固定,將前臂懸掛胸前。(4)屈曲型骨折:在遠端的掌側、橈側和近端的背側各放一平墊。其夾板掌側和橈側要過腕關節(jié),使腕關節(jié)輕度背屈位固定。(5)夾板固定5~7天復查X片,如骨折再移位,要及時復位矯正:20天后骨折趨于穩(wěn)定,可根據(jù)病情調(diào)整,夾板改為不超關節(jié)固定或解除夾板固定,以利于功能鍛煉。(6)傷肢固定后1~3天內(nèi)要特別注意觀察患肢末端血循環(huán)及感覺情況,定期門診復查并隨時酌情調(diào)整捆扎帶的松緊度,直至骨折愈合。
中藥內(nèi)服:二周內(nèi)以活血化瘀、理氣止痛為主,方以桃紅四物湯加減,自擬方:桃仁10g,紅花5g,炒當歸10g,赤芍10g,川芎5g,生地10g,炒枳殼10g,土元5g,炙乳香5g,炙沒藥5g,陳皮5g,炙甘草5g,每日一劑,水煎分二次服;二至四周內(nèi)以和營生新、接骨續(xù)筋、舒筋活絡為主,上方加骨碎補12g,續(xù)斷12g,山萸肉10g,煅自然銅15g(先煎);隨證加減。
中藥薰洗:拆除外固定后用中藥熏洗方熏洗,自擬方:海桐皮30g,海風藤10g,紅花10g,羌活10g,五加皮10g,伸筋草15g。每日一劑水煎熏洗。
功能鍛煉:在復位固定后句開始指間關節(jié)、掌指關節(jié)屈伸鍛煉及肩、肘關節(jié)主動屈伸練習,并逐漸增加運動幅度及用力程度;待3周后,骨折趨于穩(wěn)定,視骨痂生長等情況進行腕關節(jié)功能鍛煉;骨折愈合拆除外固定后行腕部屈伸及前臂旋轉功能鍛煉。
依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》中的“中醫(yī)病證診斷療效標準”(1)治愈:骨折對位滿意,有連續(xù)性骨痂形成,局部無明顯畸形,無疼痛腫脹,功能完全或基本恢復?;蛲笳魄?、背伸及前臂旋轉受限在15度以內(nèi)。(2)好轉:骨折對位欠佳,局部輕度疼痛,輕度畸形,腕背伸、掌屈及前臂旋轉受限在45度以內(nèi)。(3)未愈:骨折不愈合或畸形愈合,壓痛、叩擊痛存在,功能障礙。
治愈:39例,好轉:25例,畸形愈合4例;療程最短20天,最長38天,平均28.5天
老年性橈骨遠端骨折絕大部分經(jīng)保守治療可以取得良好效果。由于橈骨下端2~3cm處是堅質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界部,結構不夠堅固,老年人骨質(zhì)疏松,骨的強度和靈活性均降低,運動又少,骨關節(jié)調(diào)節(jié)能力下降,橈骨遠端又是受力集中區(qū),所以外傷后極易發(fā)生骨折,且骨折端易塌陷短縮,固定后易再移位,因此早期有效復位和固定就顯得十分重要;在整個復位過程中,要始終堅持牽引,不能放松,要保持有足夠的牽引力和正確的復位順序和手法,這樣骨折就易復位,其掌傾角、尺偏角、橈骨短縮畸形就易恢復,關節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)過反復搖動腕關節(jié),以磨合關節(jié)面,也易使關節(jié)面達到平整;若牽引力不夠,手法不到位,骨折端重疊或嵌插未牽開就固定,這樣橈骨遠端的高度和關節(jié)面的平整就得不到恢復,其掌傾角和尺偏角也得不到糾正,復位后就極易發(fā)生再移位;小夾板外固定操作簡單方便,其平墊局部的加壓作用可限制骨折端的移位,夾板的超關節(jié)固定可保持復位后的骨折位置,防止骨折的移位。
本組病例初始固定后再移位的多在夾板固定1周內(nèi)發(fā)生,因此定期復查X片非常重要,一旦發(fā)現(xiàn)再移位應盡早積極處理,以減少晚期的畸形愈合、疼痛與功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生,因此定期復查及及時調(diào)整固定顯得十分重要。三周后骨折趨于穩(wěn)定,骨痂形成,可根據(jù)病情改夾板不超過關節(jié)固定或解除夾板固定,以利于功能鍛煉。不可未待骨折穩(wěn)定就解除固定造成骨折移位畸形愈合。本組4例畸形愈合患者都是因為最初復位達到或接近解剖對位,未待骨折穩(wěn)定提前自行解除或松動固定,且都未及時到醫(yī)院就診重新整復固定治療所致。
在骨折初中期分別給予中藥活血化瘀、和營生新劑內(nèi)服,在折除外固定后再輔以中藥熏洗,加快了腫脹的消退及骨折的愈合。
積極合理的早期功能鍛煉也非常重要,功能鍛煉要循序漸進,這樣可以減少并發(fā)癥,促進關節(jié)功能的恢復。要認真指導、鼓勵、督促病人進行積極的功能鍛煉,這樣才能使患者腕關節(jié)功能盡快得到恢復。
總之,手法整復、小夾板外固定、中藥活血化瘀及和營生新劑內(nèi)服,以及中藥熏洗、功能鍛煉等中醫(yī)綜合療法治療老年性橈骨遠端骨折,功能恢復良好,安全可靠,費用低,易于接受,是一種行之有效的方法,值得肯定。
[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994