高度致敏受者脫敏治療及腎移植術(shù)的護(hù)理

焦偉華 周 玲 謝曉琴 陳 鍔

腎移植是目前治療終末期腎病的有效方法。由于各種原因(妊娠、輸血、既往的移植、感染等)致敏導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生抗人類白細(xì)胞抗原(HLA)的特異性抗體(即群體反應(yīng)性特異性抗體，PRA)，往往使患者因交叉配型陽(yáng)性而失去移植機(jī)會(huì)。這種情況在高度致敏受者(PRA＞50%)更加嚴(yán)重，不但難以找到HLA相容的供腎，而且術(shù)后易發(fā)生超急性排斥反應(yīng)、加速性排斥反應(yīng)和急性排斥反應(yīng)［1］。為克服HLA抗體障礙，近年來(lái)發(fā)展了幾種治療措施，主要包括大劑量免疫球蛋白方案和血漿置換聯(lián)合小劑量免疫球蛋白方案［2］。本研究收集我院2002年1月～2011年12月，采用血漿置換(PP)聯(lián)合靜脈注射小劑量免疫球蛋白(IVIG)的方法對(duì)高敏受者進(jìn)行脫敏治療后，再行腎移植術(shù)的35例患者，經(jīng)術(shù)前脫敏治療，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)和各種并發(fā)癥，促進(jìn)了腎移植手術(shù)的成功，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35例，其中男22例，女13例。平均年齡47.6歲。首次移植受者19例，二次移植受者13例，三次移植受者3例。原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病6例，高血壓腎小球硬化1例，狼瘡性腎炎1例，多囊腎1例，尿酸性腎病1例。

1.2 脫敏治療方案 一般每周行PP 3次，每次2～3 h，每次置換出1個(gè)血漿容量。PP結(jié)束后行血液透析。每次PP后次日抽血測(cè)定PRA。IVIG采用的免疫球蛋白按100 mg/kg劑量于每次PP結(jié)束時(shí)或血液透析過(guò)程中靜脈注射。PP治療開(kāi)始后即給予他克莫司(FK 506)和霉酚酸酯(MMF)?；颊咝g(shù)后再接受1～3次血漿置換聯(lián)合靜脈注射小劑量免疫球蛋白治療。術(shù)后采用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)誘導(dǎo)治療及FK 506、MMF和激素三聯(lián)免疫抑制治療。

1.3 脫敏治療效果 術(shù)前平均行血漿置換聯(lián)合靜脈注射小劑量免疫球蛋白治療6.2(3～10次)，HLA－Ⅰ類抗體PRA水平從治療前的77%下降至36%，HLA－Ⅱ類抗體PRA水平從52%降至37%。

1.4 腎移植結(jié)果 本組患者術(shù)后未發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。10例(28.57%)發(fā)生急性排斥反應(yīng)，其中6例為急性體液性排斥反應(yīng)(AHR)，其他4例為急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)。所有排斥反應(yīng)經(jīng)治療均逆轉(zhuǎn)。1例患者在術(shù)后第3 d發(fā)生AHR并導(dǎo)致急性腎小管壞死，經(jīng)血液透析7周后移植腎功能恢復(fù)。1例受者術(shù)后第7 d發(fā)生AHR并導(dǎo)致移植腎破裂，經(jīng)搶救后行移植腎修補(bǔ)術(shù)，移植腎功能恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 脫敏治療后行腎移植術(shù)的整個(gè)治療過(guò)程復(fù)雜且價(jià)格昂貴，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者及家屬做好詳盡的解釋，盡量解答他們提出的疑問(wèn)，向患者耐心解釋PP的目的和效果，取得患者對(duì)操作的配合。治療前對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦斫】到逃?，二次或多次移植的患者?duì)腎移植相對(duì)了解較多，對(duì)他們的教育應(yīng)該更加專業(yè)，更加深入和細(xì)致，讓家屬多予以鼓勵(lì)及支持，協(xié)助減輕患者的心理壓力，消除他們的憂慮與恐懼，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 血漿置換的觀察和護(hù)理

2.2.1 血漿置換的操作方法 采用Fresenius公司Plasmaflux P2S型血漿置換器(聚砜膜，面積0.5 m2，膜孔內(nèi)徑330 μm，最大超濾流量90 ml/min)。穿刺內(nèi)瘺或經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管做血液通路。首次肝素用量為70～80 U/kg，檢測(cè)機(jī)器，連接動(dòng)、靜脈管及血漿置換器，用0.9%氯化鈉注射液1000 ml預(yù)沖管道，剩余300 ml時(shí)加入肝素5000 U沖完;引血，連接動(dòng)、靜脈血路并妥善固定置換器，用一次性輸液器連接置換器的血漿流出口，接2000 ml量杯，以便準(zhǔn)確記錄血漿流出量。輸入林格氏液和由林格氏液配制成4%白蛋白溶液。每次置換出1個(gè)血漿容量(2500～3000 ml)。

2.2.2 血漿置換的監(jiān)護(hù) 維持血壓穩(wěn)定在腎移植術(shù)后的PP治療中非常重要，如果操作過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，將進(jìn)一步加重移植腎功能損害，一般應(yīng)將血壓控制在17.3 kPa以上。密切監(jiān)護(hù)機(jī)器的運(yùn)行情況，血流量控制在100～150 ml/min，血漿濾出速度控制在15～25 ml/min，每小時(shí)約濾出1250 ml。血漿濾出速度與補(bǔ)液速度應(yīng)相等。密切觀察患者的生命體征，每15～30 min測(cè)1次血壓、心率，如血壓下降，心率加快，應(yīng)加快輸液速度，或輸入20%白蛋白，同時(shí)減慢或停止血漿濾出。為避免出現(xiàn)低血壓，最初置換液可用500 ml林格氏液，接著使用4%白蛋白林格氏液，在治療快結(jié)束時(shí)用20%白蛋白100 ml進(jìn)行置換［3］。

2.2.3 預(yù)防置換器破膜 使用P2S型血漿置換器時(shí)機(jī)器跨膜壓勿超過(guò)13.3 kPa，以防置換器破膜。破膜時(shí)置換液呈淡紅色，應(yīng)立刻停止置換，給予回血，并靜脈注射地塞米松10 mg，同時(shí)更換血漿置換器，繼續(xù)進(jìn)行PP。

2.2.4 預(yù)防凝血和溶血 由于PP術(shù)血液流速較慢，易導(dǎo)致置換器中血液凝固而堵塞置換器，肝素用量應(yīng)稍大，一般為15～20 U·kg－1·h－1，PP 結(jié)束前 30 min停止。高危出血患者宜采用低分子量肝素(速避凝)抗凝。溶血反應(yīng)可能與機(jī)器跨膜壓過(guò)高有關(guān)。本組有5例次患者出現(xiàn)輕度溶血，2例次患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀。PP術(shù)后應(yīng)常規(guī)化驗(yàn)血電解質(zhì)，如出現(xiàn)高血鉀，應(yīng)及時(shí)處理，加行血液透析。在同時(shí)行PP和血液透析治療的患者，常規(guī)先行PP治療，以保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.3.1 觀察排斥反應(yīng)早期癥狀和體征 高敏受者脫敏治療后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率高，而且多為癥狀重、預(yù)后差的急性體液性排斥反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)很重要，因?yàn)樵皆缰委?，效果越理想。排斥反?yīng)的典型臨床表現(xiàn)包括術(shù)后突然出現(xiàn)發(fā)熱、尿量減少、用利尿劑無(wú)效、血壓升高、移植腎區(qū)腫脹、壓痛、血肌酐升高。多數(shù)患者往往僅有不典型表現(xiàn)，如難以形容的情緒反應(yīng)(表現(xiàn)為情緒煩躁或不穩(wěn)定)、難以控制的高血壓、腰背酸痛和全身不適［4］。本組患者在術(shù)后1周內(nèi)，采用規(guī)律間歇(每4 h)注射20 mg速尿的方法，觀察移植腎對(duì)利尿劑的反應(yīng)，如反應(yīng)由敏感變?yōu)椴幻舾?，?yīng)警惕急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，以便盡早處理。必要時(shí)行移植腎穿刺活檢證實(shí)。

2.3.2 預(yù)防移植腎破裂 在體液免疫參與的排斥反應(yīng)中，其病理學(xué)特點(diǎn)為腎小管周圍毛細(xì)血管、腎小球和腎小管的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈和腎小球血管的纖維素樣壞死，腎小球的纖維素血栓形成，急性腎小管損傷和局灶性的腎小管壞死。移植腎水腫明顯，體積劇烈增大，腎包膜張力高，易并發(fā)移植腎破裂。由于移植腎腫脹后腎包膜的約束，使腎內(nèi)壓力增大，此時(shí)患者如咳嗽、打噴嚏、用力排便、過(guò)度旋轉(zhuǎn)軀體等，使腹內(nèi)壓突然增加，可導(dǎo)致腎破裂。發(fā)生排斥反應(yīng)的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，盡量讓患者臥床休息，活動(dòng)時(shí)注意動(dòng)作輕緩，有嚴(yán)重高血壓病的患者應(yīng)將收縮壓控制在18.6 kPa以下。嚴(yán)密觀察生命體征、面色、切口敷料、切口負(fù)壓引流量及顏色，移植腎區(qū)有無(wú)腫脹、疼痛。對(duì)于突發(fā)性移植腎區(qū)劇痛、腫脹及肌緊張，表示移植腎有破裂的可能，應(yīng)立即行床邊B超檢查，同時(shí)準(zhǔn)備靜脈通道及補(bǔ)液，并做好緊急手術(shù)探查準(zhǔn)備。本組有1例患者術(shù)后發(fā)生移植腎破裂，經(jīng)搶救后行移植腎修補(bǔ)術(shù)，移植腎功能恢復(fù)。

2.3.3 做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施

2.3.3.1 做好消毒隔離措施 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)院內(nèi)感染規(guī)章制度，設(shè)立專門(mén)監(jiān)護(hù)隔離病房，術(shù)后7 d患者實(shí)行完全保護(hù)性隔離，家屬禁止探視。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離室必須經(jīng)專門(mén)通道更換拖鞋，穿戴隔離衣帽，佩帶口罩。隔離衣每3 d更換消毒1次。術(shù)后1周患者返回普通病房，繼續(xù)做好保護(hù)性隔離。病房?jī)?nèi)要保證良好的通風(fēng)，保持室內(nèi)清潔、干燥，用臭氧消毒機(jī)消毒2次/d。病房?jī)?nèi)地板和所有用品均要做到每天消毒，用0.5%過(guò)氧乙酸進(jìn)行擦拭，并定期做物體表面細(xì)菌培養(yǎng)。指導(dǎo)患者勤更換衣褲、按情況勤更換床單被套等。工作人員自身要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)出病房一律要穿隔離衣、戴帽子、口罩、換鞋，接觸患者前用有效消毒液洗手，盡量避免頻繁出入病房。同時(shí)注意對(duì)家屬和病房護(hù)工的管理和指導(dǎo)，避免由于家屬和護(hù)工不嚴(yán)格遵守消毒隔離制度而引起的交叉感染［5］。本組患者均無(wú)嚴(yán)重感染發(fā)生。

2.3.3.2 預(yù)防口腔和肺部感染 口腔真菌感染常會(huì)導(dǎo)致呼吸道感染。應(yīng)注意觀察患者口腔內(nèi)有無(wú)潰瘍和霉菌生長(zhǎng)，患者每次進(jìn)食和服藥前都要漱口，并予多貝爾氏液和3%碳酸氫鈉溶液交替漱口，4次/d;用棉簽蘸1∶5000呋喃西林溶液清潔患者雙側(cè)鼻腔，4次/d;予慶大霉素8萬(wàn)U+糜蛋白酶10 mg+生理鹽水10 ml進(jìn)行霧化吸入，4次/d。術(shù)后應(yīng)盡早離床活動(dòng)，如病情平穩(wěn)，本組患者遵守“一臥二坐三下地”的原則，即術(shù)后第1 d臥床休息，第2 d坐于床上活動(dòng)，第3 d下地在床邊活動(dòng)。保持肺部相對(duì)干燥，避免肺水腫對(duì)預(yù)防肺部感染也很重要。本組患者從術(shù)后第3 d開(kāi)始即每日測(cè)定體重，可避免體重的過(guò)度增大和肺組織水分淤積。

2.3.3.3 預(yù)防尿路感染 保持會(huì)陰部清潔，予0.5%碘伏擦洗尿道口，2次/d，擦洗尿道口時(shí)應(yīng)每次更換手套，預(yù)防交叉感染，并觀察尿道口有無(wú)異常分泌物。及早拔除尿管，我們通常在術(shù)后第6 d拔除尿管。定期做中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，至少1次/周，以判定有無(wú)泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。對(duì)有尿路刺激癥，發(fā)熱，尿液性狀、顏色改變，應(yīng)及時(shí)正確的采集尿液標(biāo)本。對(duì)有血尿的患者，在拔除尿管前應(yīng)采用1∶5000呋喃西林溶液沖洗膀胱。預(yù)防尿路感染要重視各項(xiàng)護(hù)理操作的細(xì)節(jié)［6］。

2.3.3.4 預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染 患者皮膚和醫(yī)護(hù)人員的手是污染的主要來(lái)源，因此在穿刺和護(hù)理時(shí)護(hù)理人員的雙手及患者穿刺部位皮膚應(yīng)進(jìn)行廣泛嚴(yán)格消毒。嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的關(guān)鍵。應(yīng)加強(qiáng)局部皮膚消毒，本組常用2%碘伏溶液做導(dǎo)管周圍皮膚消毒，先用紗布覆蓋再用透明膜粘貼。置管術(shù)后第1 d常規(guī)更換消毒敷料，隨后以每2 d更換敷料1次為宜。每天更換敷料易致皮膚破損，造成導(dǎo)管移動(dòng)并刺激皮膚切口，更有利于細(xì)菌從皮下隧道侵入組織，引起局部或全身感染［7］。本組經(jīng)導(dǎo)管PP及透析后，常規(guī)在肝素鹽水(1250 U/ml)封管液中加入林可霉素0.6 g。

3 小結(jié)

高敏受者采用血漿置換聯(lián)合靜脈注射小劑量免疫球蛋白脫敏治療后再行腎移植術(shù)，過(guò)程復(fù)雜，術(shù)后常采用強(qiáng)效的抗排斥藥物，如ATG誘導(dǎo)治療和FK 506、MMF和激素三聯(lián)治療，術(shù)前和術(shù)后的血漿置換也使患者免疫球蛋白丟失，抗感染能力進(jìn)一步下降，預(yù)防感染非常重要。由于這些患者急性排斥反應(yīng)尤其是HLA抗體介導(dǎo)的AHR發(fā)生率高，并可導(dǎo)致移植腎喪失功能和自發(fā)破裂出血，因此，早期發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)可提高抗排斥治療效果，改善移植腎功能，并預(yù)防這些嚴(yán)重的并發(fā)癥。

［1］ 袁小鵬，高 偉，李 杰，等.高度致敏受者的腎移植術(shù)［J］.中華器官移植雜志，2003，24(4):248 －250.

［2］ Yuan XP，Wang CX，Gao W，et al.Kidney transplant in highly sensitized patients after desensitization with plasmapheresis and lowdose intravenous immunoglobulin［J］.Exp Clin Transplant，2010，8(2):130－135.

［3］ 焦偉華，胡桂云，陳恒燕，等.腎移植術(shù)后急性體液排斥反應(yīng)患者血漿置換術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(2):109－110.

［4］ 陸亞萍.移植腎破裂原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(4):273 －274.

［5］ 林 琳，葉海丹，陳雪霞.腎移植術(shù)后患者使用抗胸腺細(xì)胞球蛋白產(chǎn)生不良反應(yīng)的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(2):31－33.

［6］ 許亞紅，章 娉，忻 夏.細(xì)節(jié)護(hù)理在腎移植術(shù)后留置尿管相關(guān)尿路感染中的作用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(6B):48－49.

［7］ 高美玲，趙春玲，郭鵬菊.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染護(hù)理研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2010，24(2B):387－389.