腦膠質(zhì)瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺化療的觀(guān)察和護(hù)理

侯斌斌 林月慶 張杏蘭

星型膠質(zhì)細(xì)胞瘤主要包括:星型細(xì)胞瘤(低度惡性)，惡性星型細(xì)胞瘤(間變性星型細(xì)胞瘤)，膠母細(xì)胞瘤。臨床上常將惡性星型細(xì)胞瘤和膠母細(xì)胞瘤統(tǒng)稱(chēng)為“惡性膠質(zhì)瘤”［1］。腦膠質(zhì)瘤三維適形放療與調(diào)強(qiáng)劑量研究比較顯示調(diào)強(qiáng)放療在更好地保護(hù)危險(xiǎn)器官，降低正常組織受量的同時(shí)給靶區(qū)更高的劑量和更好的適行度［2，3］。替莫唑胺(TMZ)為咪唑四嗪類(lèi)的新型口服化療藥，可通過(guò)血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物濃度為血漿濃度的30% ～40%［4］，用于惡性腦膠質(zhì)瘤，能有效延緩腫瘤的增殖，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我科22例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑按化療的觀(guān)察結(jié)果和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月～2011年5月我科收治腦膠質(zhì)瘤患者22例，病理確診為星型膠質(zhì)細(xì)胞瘤，其中WHOⅢ級(jí)18例，WHOⅣ級(jí)4例。男16例，女6例。年齡19～65歲。無(wú)睡眠障礙及習(xí)慣性便秘，均未接受過(guò)放化療，外周血中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，血紅蛋白≥100 g/L，肌酐、尿素氮正常范圍，轉(zhuǎn)氨酶＜2倍正常上限。

1.2 方法

1.2.1 放療方法 所有患者在術(shù)后3～4周開(kāi)始調(diào)強(qiáng)放療。靶區(qū)勾畫(huà):GTV(大體腫瘤靶區(qū))包括磁共振T 1加權(quán)增強(qiáng)圖像上的強(qiáng)化區(qū)+術(shù)腔，CTV 1為GTV外擴(kuò)1 cm，CTV 2為GTV外擴(kuò)2～3 cm(必須包全T 2加權(quán)水腫區(qū))。PTV(計(jì)劃靶區(qū))在各靶區(qū)基礎(chǔ)上外擴(kuò)3 mm。PTV 1處方劑量為60 Gy/28 F，PTV 2處方劑量為50 Gy/28 F。

1.2.2 化療方法 放療開(kāi)始時(shí)同期聯(lián)合口服替莫唑胺，通過(guò)Mosteller公式來(lái)計(jì)算體表面積(BSA)，劑量為75 mg/m2，每天1次，睡前空腹或清晨空腹頓服，連續(xù)服用42 d，即使沒(méi)有進(jìn)行放療的當(dāng)天照常服用，口服替莫唑胺前30 min口服樞丹4 mg。

1.3 結(jié)果 22例腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺化療在治療過(guò)程中出現(xiàn)惡心18例，發(fā)生率為81.82%;便秘8例，發(fā)生率為36.36%;睡眠異常6例，發(fā)生率為27.27%;Ⅰ～Ⅱ骨髓抑制5例，發(fā)生率為22.73%;嘔吐4例，發(fā)生率為18.18%;頭痛3例，發(fā)生率為13.64%。經(jīng)過(guò)有效處理及精心護(hù)理，本組患者均按計(jì)劃完成治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 膠質(zhì)瘤術(shù)后的放療和化療使多數(shù)患者均出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理，向患者及家屬解釋治療的必要性及治療過(guò)程可能出現(xiàn)的副反應(yīng)顯得尤為重要，同時(shí)告訴患者我們?cè)谔幚砀狈磻?yīng)方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，使患者消除恐懼、緊張的心理，取得家屬的配合及支持，增加患者治療的信心。

2.2 用藥護(hù)理 替莫唑胺價(jià)格昂貴，由主班護(hù)士取回藥后放置在2～8℃冰箱內(nèi)加鎖保存，每天由當(dāng)班護(hù)士按時(shí)遵醫(yī)囑發(fā)放，一定要在旁看著患者服藥到口。口服替莫唑胺前30 min常規(guī)給予樞丹4 mg口服，如反應(yīng)嚴(yán)重者可予樞丹4 mg口服，每天2次，如漏服應(yīng)馬上肌內(nèi)注射胃復(fù)安20 mg。替莫唑胺口服后吸收完全，食物和高脂肪飲食均可減少其吸收速率的程度［5］，因此口服替莫唑胺一定要空腹給藥?；颊呖诜酒泛?，被迅速吸收，血漿藥物濃度1 h達(dá)高峰，本品消除迅速，平均半衰期為1.8 h［6］，在治療劑量范圍內(nèi)呈線(xiàn)性動(dòng)力學(xué)，在服藥后2 h內(nèi)應(yīng)禁水、禁食。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)及放療對(duì)腦神經(jīng)會(huì)有一定程度的損傷，輕者表現(xiàn)為面麻，重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，治療過(guò)程中可予保護(hù)腦神經(jīng)和抗癲癇藥物，如倍清星、申捷靜脈滴注，德巴金口服。使用前應(yīng)告訴患者藥物的藥理作用及使用過(guò)程的注意事項(xiàng)，特別是抗癲癇藥物需要規(guī)律用藥，不可擅自減服或漏服，需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整劑量或停藥。癲癇發(fā)作時(shí)讓患者平臥，頭側(cè)向一邊，把舌拉出，在上下臼齒間放置壓舌板或筷子，防止舌咬傷;同時(shí)應(yīng)保護(hù)抽搐肢體，防止墜床及碰傷;避免聲光刺激?；颊咔逍押髧谄湮饐为?dú)外出，防止發(fā)生意外。

2.3 惡心、嘔吐 替莫唑胺對(duì)患者消化道黏膜有直接刺激作用，對(duì)黏膜上皮生長(zhǎng)有抑制作用，同時(shí)還影響植物神經(jīng)系統(tǒng)及延髓化學(xué)感受區(qū)［7］，故服藥后常出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng);放療由于電離輻射對(duì)腦組織的損傷，加重腦細(xì)胞水腫，使惡心、嘔吐癥狀加重，因此治療過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察患者病情變化，注意嘔吐的性質(zhì)，告訴患者及家屬出現(xiàn)嘔吐時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)，讓他們了解這是放化療反應(yīng)，不是病情加重或放療無(wú)效;如果患者出現(xiàn)噴射狀嘔吐伴頭痛，需立即遵醫(yī)囑使用甘露醇加地塞米松快速靜脈滴注，預(yù)防腦疝的發(fā)生。本組2例患者因漏服樞丹出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，經(jīng)肌內(nèi)注射胃復(fù)安后癥狀消失。惡心、嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重者經(jīng)加服樞丹后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.4 頭痛護(hù)理 放療致腦細(xì)胞水腫、顱內(nèi)壓增高。另外化療藥物直接進(jìn)入顱內(nèi)，由于容量的增加，及藥物對(duì)腦組織的刺激，可引起顱內(nèi)壓增高［8］，顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝可危及生命，故對(duì)顱內(nèi)壓增高的預(yù)防尤為重要。密切巡視病房，向患者解釋頭痛的原因，囑患者如出現(xiàn)頭痛及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員;觀(guān)察患者神志、瞳孔的變化，注意瞳孔大小及對(duì)光反射情況，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重是腦疝早期最突出的表現(xiàn);手術(shù)后去顱片處則是顱內(nèi)壓的觀(guān)察窗，顱內(nèi)壓正常時(shí)該處稍凹陷，若顱內(nèi)壓增高則顯得飽滿(mǎn)甚至隆起。放療開(kāi)始常規(guī)遵醫(yī)囑予甘露醇快速靜脈滴注，每天1次，如果患者出現(xiàn)頭暈、頭痛加重時(shí)可酌情增加甘露醇及地塞米松的用量。脫水降顱內(nèi)壓期間注意觀(guān)察并記錄出入水量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)過(guò)度脫水及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。本組患者3例在放療后出現(xiàn)不同程度頭暈、頭痛，經(jīng)有效處理癥狀緩解。

2.5 骨髓抑制護(hù)理 患者放療期間每周復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞＜4×109/L，中性粒細(xì)胞＜2×109/L，給予香茯益血口服液，升血調(diào)丸湯，鯊肝醇等藥物口服治療;白細(xì)胞＜3×109/L，中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L，給予瑞白200 μg皮下注射，每天1次，連續(xù)3 d。放化療期間囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，減少外出。本組患者5例出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)骨髓抑制，無(wú)出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)骨髓抑制。

2.6 肝功能異常護(hù)理 替莫唑胺對(duì)肝臟代謝及甘露醇對(duì)肝功能均有一定的影響，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高維生素、高纖維、低脂飲食，在不影響顱內(nèi)壓的情況下多飲水。本組患者每2周復(fù)查肝功能和電解質(zhì)1次，1例患者在服藥第10 d出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高(130 U/L)，經(jīng)口服聯(lián)苯雙酯及肌內(nèi)注射肝炎靈后降至正常。

2.7 便秘 本組患者8例出現(xiàn)不同程度的便秘，向患者解釋便秘的原因，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，逆時(shí)針腹部按摩，高纖維素飲食，超過(guò)3 d未解大便或大便干結(jié)者給予果導(dǎo)口服，每天3次，每次2粒，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的處理患者的便秘癥狀均能減輕。

2.8 睡眠障礙的護(hù)理 患者術(shù)后同期放化療、化療藥物的毒副作用、口服化療藥物的嚴(yán)格飲食及時(shí)間限制、甘露醇和地塞米松引起的利尿及中樞興奮均可影響患者的睡眠，向患者解釋充足睡眠對(duì)疾病治療的益處，囑患者適當(dāng)早進(jìn)食晚餐，睡前避免進(jìn)食興奮性食物及減少喝水，可喝杯溫?zé)岬呐Ｄ?，用熱水浸泡腳，聽(tīng)聽(tīng)輕音樂(lè)，根據(jù)患者的喜好調(diào)節(jié)燈光等創(chuàng)造有利于睡眠的環(huán)境，另外盡量不要把甘露醇和地塞米松安排在睡前用，必要時(shí)可使用安定、舒樂(lè)安定，解釋鎮(zhèn)靜安眠藥使用的必要性及安全性。

2.9 健康宣教 腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后常伴有語(yǔ)言、意識(shí)障礙和肌力的改變，放療可誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此做好患者安全護(hù)理非常重要，給患者佩戴手腕帶，患者外出及放療須由家屬陪同，睡覺(jué)時(shí)需加床欄。吞咽功能不好的患者進(jìn)食進(jìn)水時(shí)需防止誤吸，肢體有功能障礙的患者需防跌倒。根據(jù)肌力情況指導(dǎo)家屬做好康復(fù)鍛煉，訓(xùn)練需要循序漸進(jìn)，一般先進(jìn)行床上按摩及各個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，然后可進(jìn)行床邊活動(dòng)，肌力恢復(fù)3級(jí)后可由家屬陪同離床活動(dòng);言語(yǔ)和記憶有障礙的患者囑家屬多跟他們交流，鼓勵(lì)他們說(shuō)話(huà)，促進(jìn)康復(fù)。

3 小結(jié)

腦膠質(zhì)瘤侵襲性生長(zhǎng)，手術(shù)切除不徹底，疾病預(yù)后差，而且導(dǎo)致最終死亡的主要原因是局部復(fù)發(fā)［9］，調(diào)強(qiáng)放療提高腫瘤放療劑量是提高局部控制率，改善預(yù)后的合理方法［10］，替莫唑胺可透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入腦脊液，口服替莫唑胺化療聯(lián)合放療較單純放療能延長(zhǎng)腦膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間［11］。通過(guò)對(duì)22例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺化療患者的觀(guān)察，筆者認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺化療常見(jiàn)的副反應(yīng)為惡心、便秘、睡眠障礙、骨髓抑制;最危險(xiǎn)的副反應(yīng)為顱內(nèi)高壓。為患者提供預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)和有針對(duì)性的進(jìn)行健康宣教可以減少治療的毒副反應(yīng)，為患者減輕痛苦，提高患者和家屬的依從性，并順利完成全程治療。

［1］ 殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn)，等主編.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:1122.

［2］ MacDonald SM，Ahmad S，Kachris S，et al.Intensity modulated radiation therapy versus three－dimensional conformal radiation therapy for the treatment of high grade glioma:a dosimetric comparison［J］.J Appl Clin Med Phys，2007，8(2):47 －60.

［3］ Hermanto U，F(xiàn)rija EK，Lii MJ，et al.Intensity － modulated radiotherapy(IMRT)and conventional three－ dimensional conformal radiotherapy for high－grade gliomas:does IMRT increase the integral dose to normal brain［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67(4):1135－1144.

［4］ 朱海峰，曉 增，尤永平，等.腦惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后聯(lián)合放化療的療效觀(guān)察［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2007，4(4):157.

［5］ 杜小莉.治療頑固性多形性膠質(zhì)細(xì)胞瘤的新藥—替莫唑胺［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，200，35(2):135.

［6］ 汪東海，鐘興明，陳 敏.替莫唑胺治療顱內(nèi)惡性膠質(zhì)瘤12例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2007，24(50):429.

［7］ 成 慧，曾曉琴，黃燕梅，等.替莫唑胺治療腦原發(fā)惡性膠質(zhì)瘤患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，8(8):31.

［8］ 陳 陽(yáng)，王 丹，詹旭蕾.化療期間常見(jiàn)反應(yīng)及相關(guān)護(hù)理措施［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2005，5(8):819.

［9］ Salford LG，Brun A，Nirfalk S.Ten － year survival among patients with supratentorial astrocytomas gradeⅢ andⅣ［J］.J Neurosurg，1988，69(4):506 －509.

［10］ Wallner KE，Galicich JH，Krol G，et al.Patterns of failure following treatment for glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1989，16(6):1405 －1409.

［11］ Van Rijn J，Heimans JJ，van den Berg J，et al.Survival of human glioma cells treated with various combination of temozolomide and X － rays［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，47(3):779 －784.