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    腦卒中后肩手綜合征的防治與康復護理進展

    2012-04-09 11:58:33潘素蘭
    護理實踐與研究 2012年15期
    關(guān)鍵詞:上肢患肢康復訓練

    潘素蘭

    肩手綜合征(shoulder hand syndrome,SHS)是卒中后偏癱患者常見的并發(fā)癥,多數(shù)于病后1~3個月發(fā)生,其發(fā)生率為12%~74.1%[1]。目前,其病因尚未完全明確,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),可分為3期:Ⅰ期表現(xiàn)為肩痛,活動受限,患側(cè)手腕、手指腫痛,出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性反應。X線下可見手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。手指多呈伸直位,屈曲時受限,被動屈曲時可引起劇痛。此期可持續(xù)3~6個月,以后或治愈或進入Ⅱ期。Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手指腫脹和自發(fā)疼痛消失,皮膚和手的小肌肉日益明顯萎縮。手指活動度日益受限,如治療不當將進入Ⅲ期。Ⅲ期表現(xiàn)為手部皮膚、肌肉萎縮明顯,手指完全攣縮,X線顯示有廣泛的骨腐蝕,已無恢復希望[2]。從分期上可以看出,治療的最佳時期在Ⅰ期,避免進入Ⅱ期、Ⅲ期?,F(xiàn)就腦卒中后肩手綜合征的病因及康復護理進展綜述如下。

    1 SHS發(fā)生的原因

    SHS發(fā)生的原因仍不十分清楚,Dursun等[3]研究認為,SHS發(fā)生與肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢不活動、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷、肩部肌肉痙攣等相關(guān)。其發(fā)病機制可能為:大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下或傳導束受損引起血管運動神經(jīng)麻痹而導致水腫;突然的機械性原發(fā)性水腫或創(chuàng)傷后繼發(fā)性水腫,而肌肉泵的作用減弱,不能消除水腫;水腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限,加之交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用形成惡性循環(huán)而促成SHS發(fā)生。

    徐本華[4]報道,對于卒中后發(fā)生的SHS,可能原因是:腕屈曲位長時間受壓;對手關(guān)節(jié)的過度牽拉;輸液時液體滲漏至手背組織內(nèi);手部小的意外損傷;肌肉泵的作用減弱;交感神經(jīng)系統(tǒng)和上肢的感受性等。這些因素都有可能是引起卒中后SHS發(fā)生的原因。

    2 SHS防治方法

    我國腦卒中后SHS的發(fā)生率很高,至今無特異性的治療方法,關(guān)鍵在于預防卒中后SHS的發(fā)生,SHS發(fā)生后,臨床上主要采用綜合性康復治療方法[5]。

    2.1 SHS預防措施

    2.1.1 劉秀等[6]報道,將238例腦卒中后偏癱患者分成康復組和對照組,康復組采用超早期(病后3 d)康復護理方法(包括良姿位的擺放、按摩、床上醫(yī)療體操等),兩組患者在治療3周后觀察SHS的發(fā)生率,結(jié)果康復組的發(fā)生率為6.55%,而對照組的發(fā)生率為19.38%(P<0.01)。由此可見,早期的康復護理,可明顯降低SHS發(fā)生。

    2.1.2 及早的心理干預與康復護理。腦卒中后抑郁發(fā)生率很高,占腦卒中患者的20%~50%[7]。腦卒中后并發(fā)抑郁嚴重影響患者肢體功能的恢復,抑郁患者依從性差,不愿意配合康復訓練,因此,必須與患者進行有較的溝通,取得配合,使得康復訓練得以有效進行。在康復護理的過程中,指導患者進行預防,如防墜床、防摔倒、防燙傷,不讓患手懸垂于輪椅外等[8],康復護士切記不要做超越關(guān)節(jié)活動范圍的強制性活動,在進行患側(cè)上肢的康復訓練時,適當控制訓練的強度及持續(xù)時間,當患者出現(xiàn)不適或疼痛時,應立即停止訓練。做好這些護理工作,可降低或減少SHS的發(fā)生[9]。

    2.1.3 運動療法,是目前最常用的方法,臨床實踐證明,腦卒中后急性期即進行康復訓練對于預防SHS效果明顯,包括:(1)良肢位的擺放,有利于改善靜脈回流,防止肩、腕關(guān)節(jié)受損,它可以防止肢體異常模式的出現(xiàn)。(2)禁用患肢輸液,因患肢血液循環(huán)緩慢,輸液可增加循環(huán)壓力,易發(fā)生液體外滲,在患肢輸液,還限制了患肢的活動,不利于患肢功能的恢復。(3)適當?shù)幕贾P(guān)節(jié)按摩及手指點穴、主動與被動運動,可增強患肢關(guān)節(jié)對感覺刺激的輸入,防止關(guān)節(jié)活動度降低。(4)Bobath握手上舉訓練、主動聳肩運動、康復醫(yī)療體操等,這些訓練對預防SHS具有良好的效果[10]。

    2.2 SHS康復治療方法

    2.2.1 物理治療(包括運動療法及理療)。(1)目前運動療法最常用,提倡早期治療。常用的治療方法有:患側(cè)上肢正確的位置擺放,Bobath握手上舉訓練,主動聳肩運動,肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)的早期活動,患側(cè)上肢負重,按摩,肩胛骨前伸運動,合理使用肩托。(2)理療。向心性纏繞壓迫手指法、冰水浸泡法、冷—溫水交替浸泡法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、光療、超聲波療法、微波、溫熱磁場治療等,都具有良好的治療效果。畢成等[11]對62例SHS患者通過上述運動治療及各種理療,經(jīng)過1個月治療后,顯效39例(62.9%),有效23例(37.1%),無效0例,有效率達100%。(3)其他物理因子治療,可盡快減輕水腫與疼痛,防止攣縮與僵硬,包括溫熱磁場治療、順序循環(huán)儀治療、肌電反饋治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療等[12]。

    2.2.2 中醫(yī)藥治療。(1)中藥外用,蔡超群[13]報道將燙療藥(由川斷、寬筋藤、獨活等組成),用沙包裝成小袋,每包50 g,對患者進行患側(cè)穴位燙療,取患側(cè)肩貞、肩髃、曲池、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、阿是穴等,每穴治療30min,有效率92.5%。(2)中藥內(nèi)服,劉玉霞[14]對治療SHS采用補陽還五湯加味治療,處方:黃芪30 g,當歸、川芎各15 g,地龍、赤芍、桃仁、紅花、川牛膝各10 g,其他根據(jù)患者情況加減,結(jié)果治療8周后,治療組有效率91.4%,對照組50%(P <0.01)。

    2.2.3 針灸治療。(1)張琳等[15]采用主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交;輔穴:頸臂、外天柱;配穴:肩髃、天宗、養(yǎng)老、合谷等;刺絡拔罐:用三棱針在阿是穴(壓痛點)處點刺出血,用閃火拔罐放血;推拿(松動肩關(guān)節(jié)后做被動運動)治療SHS,以上治療15 d為1個療程,觀察2個療程,總有效率為91.39%。(2)陳勇等[16]使用針灸配合康復訓練來改善SHS肩關(guān)節(jié)疼痛及活動度,并與常規(guī)進行康復訓練的對照組進行比較,結(jié)果兩組治療后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動度較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05),但針灸配合康復訓練組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

    2.2.4 穴位注射治療。趙敬東等[17]報道穴位注射治療腦卒中后SHS患者35例,選用丹參注射液,取肩髃、肩貞、肩前、曲池、合谷、手三里、手五里、阿是穴,每穴注入藥物1~2 ml,隔1 d注射1次,30 d為1個療程,總有效率94.29%。

    2.2.5 推拿療法。推拿治療可以舒筋活絡,增加局部血液循環(huán),改善局部新陳代謝,促進功能恢復[18],對SHS患者治療有一定療效。

    2.2.6 其他。包括口服西藥,如類固醇激素和非甾體類抗炎藥、鈣通道拮抗劑等。

    3 小結(jié)

    綜上所述,SHS是腦卒中后常見的合并癥,嚴重影響患者癱瘓上肢功能的恢復,直接影響患者的生活質(zhì)量,給家庭和社會帶來了很大的負擔,引起廣大康復工作者的廣泛關(guān)注。早期的康復訓練是現(xiàn)代康復醫(yī)學預防和治療SHS的核心技術(shù),其療效也是肯定的,在大多數(shù)研究中均有所涉及,但是在療效及預防方面未有新的突破。在臨床實踐中,單一治療SHS難以奏效,一般采用綜合性治療方法[19]。在綜合療法中,如何發(fā)揮康復護理工作及中醫(yī)藥、理療等的優(yōu)勢值得思考和研究。在研究中發(fā)現(xiàn),SHS的預防至關(guān)重要,早期的康復護理、康復訓練、心理干預等能有效的預防SHS的發(fā)生。SHS發(fā)生后,要盡早在Ⅰ期進行治療[20],這時期治療可控制其發(fā)展或治愈,如不及時治療將進入Ⅱ期、Ⅲ期,而Ⅲ期是不可逆的,患手完全廢用,故早期治療至關(guān)重要。但由于SHS的真正病機仍未完全闡明,診斷、客觀療效指標及治療方案也沒有一個統(tǒng)一的標準,而且疼痛標準的評定,即使采用標準化的評分,亦不能排除主觀因素的作用。因此,對SHS發(fā)生的確切原因的研究,制定統(tǒng)一的診斷標準、客觀療效評定指標及治療方案可能是研究方向。隨著對SHS病因病機、診斷、客觀療效指標及治療的深入研究,必將有助于預防及減少SHS的發(fā)生,提高SHS治療效果,更有助于腦卒中后患者的康復,提高腦卒中后患者的生活質(zhì)量,是我們臨床康復工作者的最終目標。

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