主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期應(yīng)用的觀察護(hù)理

蘇 京

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)為左心室輔助裝置，能有效減輕心臟負(fù)荷并改善心肌供血，是低心輸出量綜合征首選的機(jī)械輔助循環(huán)方法。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)合并休克病人的搶救過(guò)程中，IABP為后續(xù)的早期冠狀動(dòng)脈介入或外科手術(shù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間，明顯降低了病死率［1－4］。隨著技術(shù)的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的積累，IABP使用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，但目前關(guān)于放置IABP泵病人轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理研究較少，本研究總結(jié)了接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)病人圍手術(shù)期及轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)用IABP的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2011年6月，我院行 CABG術(shù)并在圍手術(shù)期應(yīng)用IABP的冠心病病人56例，男36例，女20例。平均年齡(66.2±8.7)歲。其中急性心肌梗死24例(含室間隔穿孔2例)，陳舊性心肌梗死19例，室壁瘤5例，其中2次以上不同部位陳舊性心肌梗死8例。合并二尖瓣關(guān)閉不全16例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全5例，腎功能不全11例。術(shù)前心功能I－II級(jí)者21例，III－IV級(jí)者35例。

冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，病人中左主干+3支病變者20例，冠狀動(dòng)脈橋閉塞者1例，3支病變者34例，2支病變者1例。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架治療失敗后病情加重者5例。

1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插入雙腔主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管，根據(jù)病人身高選擇不同大小球囊導(dǎo)管，導(dǎo)管植入后連接主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏機(jī)，以心電觸發(fā)模式1∶1反搏，導(dǎo)管中心腔每小時(shí)用肝素鹽水沖管，同時(shí)攝床旁胸片明確球囊位置，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，密切觀察使用IABP的效果及并發(fā)癥。

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血管活性藥物劑量較小(多巴胺≤5 μg·kg－1·min－1，多巴酚丁胺≤5 μg·kg－1·min－1)時(shí)，逐漸降低反搏頻率，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可停止反搏。準(zhǔn)備公路運(yùn)輸?shù)牟∪耍A(yù)先檢查IABP電池充電情況，確保管路連接緊密和牢固，轉(zhuǎn)運(yùn)車上配備心血管?？漆t(yī)師和護(hù)士。

2 結(jié)果

本組病例均為術(shù)前置入IABP，輔助時(shí)間為24～390 h，平均(103.2±87.6)h。使用IABP后病人平均動(dòng)脈壓增高，心輸出量增加，血管活性藥物用量減少，為安全轉(zhuǎn)運(yùn)創(chuàng)造了條件。本組救護(hù)車經(jīng)城市公路及高速公路跨區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)IABP病人20例，其過(guò)程中無(wú)斷電或機(jī)械故障發(fā)生，無(wú)管路打折、脫出，途中病人無(wú)心臟事件和IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 IABP的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

3.1 IABP工作原理 IABP是將球囊置于鎖骨下動(dòng)脈下2～3cm與腎動(dòng)脈開(kāi)口之間的主動(dòng)脈內(nèi)。左心室舒張期球囊充盈，突然阻滯降主動(dòng)脈內(nèi)血流，使主動(dòng)脈內(nèi)舒張期血壓升高，大于或等于收縮期血壓，增加冠狀動(dòng)脈的供血。Uzuki等［5］研究證實(shí)，IABP可使心輸出量增加17%，主動(dòng)脈壓增加20%，同時(shí)降低左心房壓近30%，而左心室等容收縮期球囊突然排空，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟降，收縮壓降低5～10 mmHg，左心室射血阻力下降，減輕左心室后負(fù)荷，減少左心室室壁張力及左心室做功和耗氧。IABP可及時(shí)改善心肌血運(yùn)狀態(tài)，維持心肌和外周器官的供血，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，為后續(xù)治療提供可能。因此IABP是冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)前的一項(xiàng)重要的穩(wěn)定性治療手段。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 IABP置入可于CABG術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，由于高危病人 CABG 死亡率高達(dá) 24.4%～ 43.1%［6，7］，故為防止急性心肌梗死發(fā)生，這部分病人常需術(shù)前即置入IABP。有癥狀的冠心病病人具備以下2項(xiàng)以上即可視為高危病人:(1)LVEF≤0.40。(2)左冠狀動(dòng)脈主干狹窄≥70%。(3)再次CABG。(4)不穩(wěn)定型心絞痛藥物治療效果不明顯。(5)冠狀動(dòng)脈彌漫病變。

3.3 病人的評(píng)估與準(zhǔn)備 記錄病人當(dāng)前的生命體征、生化、凝血等相關(guān)化驗(yàn)數(shù)值和心電圖表現(xiàn)，確定生命體征穩(wěn)定。整理好病人身上必要的管線，防止搬運(yùn)過(guò)程中碰掉，記錄導(dǎo)管插入的深度。靜脈通路確定液體輸入順暢，導(dǎo)尿管通暢，連接移動(dòng)式監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度。為防止準(zhǔn)備過(guò)程中遺漏，依據(jù)“HEART”快速準(zhǔn)備:氦氣(H)、心電圖(E)、動(dòng)脈血壓(A)、球囊氣量設(shè)置和反搏比率(R)、觸發(fā)模式和充放氣時(shí)機(jī)(T)。本組參與轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)以上項(xiàng)目的登記和所攜帶藥品、設(shè)備的清點(diǎn)。

3.4 并發(fā)癥的觀察護(hù)理 首先需觀察尿量并準(zhǔn)確記錄出入量，如IABP前有尿，而IABP后無(wú)尿，提示IABP氣囊堵住腎動(dòng)脈開(kāi)口;如果發(fā)現(xiàn)病人左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，提示氣囊向上移動(dòng)堵住頭臂干動(dòng)脈開(kāi)口。文獻(xiàn)報(bào)道［2，8－10］IABP并發(fā)癥發(fā)生率在20%～47%，大多數(shù)為血管并發(fā)癥，如下肢缺血、感染等，下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為3.5%［11］。

下肢缺血發(fā)生率為10%～40%［12，13］，主要與降主動(dòng)脈粥樣硬化和股動(dòng)脈病變有關(guān)，帶鞘安置的IABP會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨筋膜切開(kāi)、截肢，住院時(shí)間延長(zhǎng)。Sirbu等［14］回顧分析了524例接受IABP病人，合并缺血性并發(fā)癥并需要外科治療者占26.7%。因此反搏期間需密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和下肢皮膚色澤、溫度、感覺(jué)，必要時(shí)采用多普勒探測(cè)血流。放置導(dǎo)管第1 h內(nèi)每隔15min檢查雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱一次，此后2 h內(nèi)每30min檢查1次。如發(fā)現(xiàn)皮溫低、顏色變蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

IABP期間遵醫(yī)囑給予抗凝治療，每小時(shí)肝素鹽水沖洗導(dǎo)管中心腔，定時(shí)觀察局部穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血和血腫。心臟手術(shù)后如引流量偏多時(shí)抗凝治療受限，需每2～4 h監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間(ACT)1次，調(diào)整ACT值于正常的1.5～2.5倍。本組13例病人搬動(dòng)過(guò)程中，出現(xiàn)局部滲血增多，予壓迫止血后緩解。

總之，IABP對(duì)于衰竭的心臟是一種強(qiáng)有力的輔助措施，優(yōu)于目前應(yīng)用的任何藥物，隨著IABP設(shè)備的改進(jìn)和應(yīng)用技術(shù)的提高，為術(shù)前心功能極差的病人贏得了寶貴的搶救成功機(jī)會(huì)。雖然部分病人可能發(fā)生并發(fā)癥，但是如積極采取預(yù)防措施，做好轉(zhuǎn)運(yùn)全過(guò)程中的護(hù)理工作，就能夠安全轉(zhuǎn)運(yùn)，提高高危CABG病人圍手術(shù)期的安全性。

［1］Khan AL，F(xiàn)lett M，Yalamarthi S，et al.The role of the intra－aortic balloon pump counterpulsation(IABP)in emergency［J］.Surgeon，2003，1(5):279－282.

［2］沈冬焱，萬(wàn) 峰.在心臟手術(shù)圍術(shù)期中積極應(yīng)用IABP［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19(5):302.

［3］趙 元，周新民，康 浩，等.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏在危重心臟外科圍術(shù)期的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，1(4):57－59.

［4］蔣建芳，劉明霞，郭 劍.主動(dòng)脈球囊反搏在冠脈搭橋術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(22):2070.

［5］Uzuki T，Handa M，Takamori a，et al.The effect and role of the intra－aortic balloon pumping in off－Pump coronary bypass［J］.Kyobu Geka，2004，77(6):465－469.

［6］Christenson J T，Simonet F，Badel P，et al.Evaluation of preoperative intra－aortic balloon pump support in high risk coronary patients［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1997，11:1097－1103.

［7］Christenson J T，Schmuziger M，Simonet F.Effective surgical management of high risk coronary patients using preoperative intra－aortic balloon counter pulsation therapy［J］.Cardiovasc Surg，2001，9:383－390.

［8］龐 潔，付 燕，張 月.主動(dòng)脈球囊反搏的臨床應(yīng)用新進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2004，21(7):43－44.

［9］李 斌.主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)在ICU的應(yīng)用與護(hù)理［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(2):97－98.

［10］石 麗，薛秀蘭，張玉琴，等.主動(dòng)脈球囊反搏的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35(12):720－722.

［11］馬長(zhǎng)生主編.心臟介入病學(xué)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，2000:243－257.

［12］Iverson L，Herfindahl G，Ecker R，et al.Vascular complications of intraaortic balloon counterpulsation［J］.Am J Surg，1987，154:99－103.

［13］Tierney G，Parissis H，Baker M，et al.An experimental study of intra－aortic balloon pumping within the intact human aorta［J］.Eur J Cardio Thorac Surg，1997，12:486－493.

［14］Sirbu H，Busch T，Aleksic I，et al.Ischaemic complications with intra－aortic balloon counter pulsation:incidence and management［J］.Cardiovasc Surg，2000，8(1):66－71.