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    無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥間質(zhì)性肺病的護(hù)理體會(huì)

    2012-04-09 11:58:33洪少青
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年15期
    關(guān)鍵詞:間質(zhì)性肺病面罩

    李 艷 洪少青

    無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)是指不建立人工氣道,采用面罩或鼻罩等進(jìn)行呼吸支持的機(jī)械通氣技術(shù)。NIPPV能有效降低插管率,減少并發(fā)癥,改善患者預(yù)后,降低病死率。間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease,ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病,最終導(dǎo)致彌散功能障礙,重癥患者經(jīng)常規(guī)吸氧不能滿足機(jī)體的基本氧需求[1]。我科于2008年3月~2011年10月施行無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療重癥間質(zhì)性肺病患者21例,經(jīng)精心的治療及護(hù)理,取得了良好效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組21例間質(zhì)性肺病患者均出現(xiàn)嚴(yán)重氧合指數(shù)降低,其中男16例,女5例。年齡48~85歲,平均(66.7±8.4)歲。其中結(jié)締組織疾病性間質(zhì)性肺病9例,過敏性肺泡炎2例,原因不明的ILD 10例。本組間質(zhì)性肺病患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2002年制定的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化診斷和治療指南(草案)[2]。重癥間質(zhì)性肺病是指患者因肺間質(zhì)炎性滲出和/或合并肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致氧合指數(shù)嚴(yán)重下降的階段[3]。其中I型呼吸衰竭19例,II型呼吸衰竭2例。

    1.2 治療方法

    1.2.1 藥物治療 糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用。

    1.2.2 無創(chuàng)機(jī)械通氣 患者經(jīng)常規(guī)吸氧治療無效后早期給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。我科應(yīng)用瑞斯邁VPAPⅢST型呼吸機(jī),選用S或ST模式,初始吸氣壓(IPAP)為6 cmH2O,呼氣壓(EPAP)為2 cmH2O,若患者 SaO2<90%,則 IPAP每隔5min增加2 cmH2O;若有支氣管痙攣和/或內(nèi)源性呼氣末正壓,則EPAP每隔5min增加2 cmH2O,但I(xiàn)PAP最高不超過16 cmH2O,EPAP最高不超過10 cmH2O;若患者的SaO2>90%,呼吸平穩(wěn),呼吸頻率16~18次/min,心率<100次/min時(shí),開始降低通氣壓力,使IPAP和EPAP分別降到6 cmH2O和2 cmH2O時(shí),停機(jī)觀察。每日間斷應(yīng)用,便于患者咳嗽、進(jìn)食等。

    2 護(hù)理措施

    2.1 心理護(hù)理 由于重癥間質(zhì)性肺病患者均有長(zhǎng)年原發(fā)病病史,長(zhǎng)期用藥帶來的毒副作用加上疾病本身帶來的痛苦,容易使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、絕望等消極情緒。病情加重時(shí)這些負(fù)性情緒甚至使患者喪失對(duì)疾病治療的信心。因此要安慰、鼓勵(lì)患者積極配合治療,調(diào)動(dòng)患者潛在的積極因素,盡可能緩解患者的恐懼、焦慮情緒。對(duì)于患者家屬,護(hù)士還需要做好解釋和安撫工作,避免家屬的緊張情緒影響患者。

    2.2 配合指導(dǎo) 患者的依從性是影響療效的重要因素。初次接受呼吸機(jī)治療時(shí),因?yàn)槊嬲终肿】谇换虮钦终肿”乔?,均有不適感,呼吸不同步時(shí),可導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。因此,在治療前平靜地呼吸,能使患者順利地接受治療。

    2.3 飲食護(hù)理 間質(zhì)性肺病需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素,因此可能引起多種不良反應(yīng)[4],如庫欣氏綜合征、消化道黏膜出血、感染等。皮質(zhì)激素還可引起血脂異常,引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化,增加冠心病的發(fā)病率,故應(yīng)避免高脂飲食。無創(chuàng)通氣患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求較高,所以護(hù)理人員在為患者安排飲食時(shí),應(yīng)以高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化的食物為主。

    2.4 氣道護(hù)理 盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩或鼻罩,根據(jù)患者的臉型形狀、大小、胖瘦、有無牙齒等情況選擇恰當(dāng)?shù)谋钦只蛎嬲帧13謿獾劳〞呈荖IPPV的關(guān)鍵環(huán)節(jié),通氣不足無法糾正的主要原因,常常是因?yàn)槲茨艹浞直3趾粑劳〞?,如支氣管痙攣、分泌物阻塞氣道等。因此,保持呼吸道通暢對(duì)于無創(chuàng)通氣治療極為重要。無創(chuàng)通氣治療前將兩側(cè)鼻腔分泌物清除干凈,必要時(shí)以麻黃堿滴鼻;采用加溫濕化器進(jìn)行持續(xù)氣道濕化,濕化液溫度維持在3~5℃左右;鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰,協(xié)助重癥患者翻身叩背,以促進(jìn)痰液排出;對(duì)于習(xí)慣性張口呼吸者可用下頜托托起下頜,維持鼻罩或面罩應(yīng)用時(shí)有效的通氣狀態(tài)。

    2.5 病情觀察 機(jī)械通氣可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)不同程度的氣壓傷和減少肺表面活性物質(zhì)。在循環(huán)系統(tǒng)可能導(dǎo)致患者心排血量及血壓的下降[3]。在神經(jīng)系統(tǒng),機(jī)械通氣能直接抑制呼吸中樞,過度通氣或通氣不足會(huì)引起腦血管收縮或擴(kuò)張而影響腦血流量。本組患者在治療過程中氣壓傷、血壓下降、腹脹以及過度通氣后腦血管收縮引起的頭痛均時(shí)有發(fā)生。故在臨床護(hù)理中我們應(yīng)密切觀察患者生命體征及發(fā)紺程度,持續(xù)監(jiān)測(cè)SaO2,定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整通氣參數(shù),如潮氣量、壓力等,積極預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥者,做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,我們的經(jīng)驗(yàn)是:若通氣合適,吸氣時(shí)能見到胸廓起伏,肺部呼吸音清晰,生命體征平穩(wěn);若通氣量不足,二氧化碳潴留時(shí),患者皮膚潮紅、出汗,淺表靜脈充盈消失;若通氣量過度,患者可出現(xiàn)意識(shí)改變甚至昏迷、抽搐等堿中毒癥狀;若突然出現(xiàn)胸痛、煩躁、大汗淋漓及發(fā)紺則可能合并氣胸等。出現(xiàn)低血壓時(shí)需分析原因,大多是在心功能不全的基礎(chǔ)上所設(shè)EPAP過高使心輸出量下降的結(jié)果。

    2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

    2.6.1 面部皮膚破損 在面罩使用中,由于系帶牽拉過緊,持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)面部、鼻梁和下頜部皮膚壓傷和破損。應(yīng)選用形狀、大小合適的鼻罩或面罩,擺好位置,調(diào)整合適的固定張力,在不漏氣的前提下盡量避免系帶過緊。經(jīng)常觀察患者受壓部位的皮膚變化,傾聽患者主訴,以減少壓迫感,避免皮膚破損。對(duì)已出現(xiàn)皮膚破潰的患者可使用抗菌藥物軟膏涂敷,注意保持局部清潔,定時(shí)換藥,防止繼發(fā)感染。

    2.6.2 胃腸脹氣 通氣期間,由于患者張口呼吸,吞入大量氣體所致,因此通氣前應(yīng)反復(fù)告誡患者不可張口呼吸,并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸方法,用鼻吸氣、口呼氣,減少氣體進(jìn)入胃腸道。對(duì)已出現(xiàn)腹脹的患者可用硫酸鈉外敷臍部,能明顯減輕癥狀。

    3 結(jié)果

    治療時(shí)間2~9 h,平均6.5 h。其中最長(zhǎng)1例連續(xù)應(yīng)用達(dá)8 d,平均每天7 h。10例患者效果明顯,血?dú)夥治鍪綪aO2>8 kPa,PaCO2<6.67 kPa,SaO2>90%;4 例患者因原發(fā)病加重改行氣管插管或氣管切開;2例患者放棄治療自動(dòng)出院;5例死亡。使用NIPPV期間,出現(xiàn)自發(fā)性氣胸1例,腹脹5例,面部皮膚破損2例,經(jīng)治療及護(hù)理后,上述并發(fā)癥均得到有效控制。

    4 討論

    NIPPV應(yīng)用于臨床已有70多年,但直到最近20年,才全面闡述該項(xiàng)技術(shù)的有效性及安全性[3]。目前認(rèn)為,NIPPV能有效提高氧分壓,改善肺泡通氣及高碳酸血癥,從而減少氣管插管,并降低由此帶來的并發(fā)癥如院內(nèi)感染、氣道功能紊亂等,降低死亡率。同時(shí),NIPPV使用方便,能持續(xù)或間歇應(yīng)用,并不影響說話及吞咽功能,易被患者接受。對(duì)于重癥間質(zhì)性肺病患者,一旦NIPPV失敗后果非常嚴(yán)重,因此需嚴(yán)密觀察,及時(shí)調(diào)整。NIPPV失敗通常發(fā)生在治療的前幾個(gè)小時(shí)內(nèi),包括病情急劇變化及患者的不配合[5]。

    肺部間質(zhì)性疾病是臨床上較復(fù)雜的疾病,有文獻(xiàn)報(bào)道,間質(zhì)性肺病的5年生存率<50%[6],如何治療間質(zhì)性肺病在臨床上還是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。對(duì)于重癥患者如何做好NIPPV、激素藥物等治療指導(dǎo)和護(hù)理,改善重癥間質(zhì)性肺病患者的生活質(zhì)量,提高生存率,是護(hù)理工作中需要不斷總結(jié)和提高的重要課題。

    [1]高占成.彌漫性間質(zhì)性肺病治療現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2005,25(5):393-395.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).特發(fā)性肺(間質(zhì))纖維化診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(7):387-389.

    [3]Keenan SP,Sinuff T,Burns KE,et al.Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and non-invasive continuous positive airway pressure in the acute care setting[J].CMAJ,2011,183(3):195-214.

    [4]李興旺,蔣榮猛,郭嘉禎.糖皮質(zhì)激素治療重癥急性呼吸綜合征初探[J].中華內(nèi)科雜志,2003,42(6):378-381.

    [5]Nava S,Hill N.Noninvasive ventilation in acute respiratory failure[J].Lancet,2009,374(9685):250-259.

    [6]李海云,鄭 毅.結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺疾病的研究進(jìn)展[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2005,9(7):438-441.

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