顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的臨床療效分析

劉勁睿,張世華,張明石,劉堯發(fā),孟凡石

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,黑龍江 佳木斯 154003)

面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)又稱面肌抽搐、半側(cè)顏面痙攣,是神經(jīng)科的常見疾病,主要表現(xiàn)為陣發(fā)性半側(cè)面部肌肉無痛性不自主抽搐,長期下去會(huì)導(dǎo)致患者面部出現(xiàn)變形,面肌痙攣雖然無疼痛,但是可引起心理功能障礙,嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。隨著對(duì)該病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),治療上亦取得了很大的進(jìn)展。本文就我院2009— 06～ 2011— 06共對(duì)124例 HFS行 MV D術(shù),取得良好效果 ,現(xiàn)討論分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組手術(shù)患者124例,其中男 58例,女 66例。年齡 32～ 56歲,平均47.5歲;病變發(fā)生在左側(cè)為 75例 ,發(fā)病在右側(cè)為49例,大部分患者在術(shù)前均有口服抗痙攣藥物和針灸、肉毒素注射等治療,且面肌痙攣仍持續(xù)者,病程約在26個(gè)月～ 15年,平均為6.4年。所有患者均無面神經(jīng)損傷病史和全身嚴(yán)重疾病。

1.2 影像學(xué)檢查

觀察病例術(shù)前均進(jìn)行了頭部 CT或 MRI成像檢查,以助辨別壓迫血管。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均采全麻,健側(cè)側(cè)臥位,使患側(cè)乳突位于最高位置,用耳后(乙狀竇后 )鎖孔入路 ,以乳突切跡為中心 ,手術(shù)切口位于枕下發(fā)際內(nèi)0.5cm,長4～ 6cm。逐層切開,剝離骨膜顯露二腹肌溝,乳突牽開器牽開周圍肌肉組織,在開口正中顱骨轉(zhuǎn)孔,使用咬骨鉗去骨,骨窗直徑2～ 2.5cm,外側(cè)暴露到乙狀竇邊緣。呈“⊥”形切開硬膜,并且懸吊,顯微鏡下銳性剪開小腦延髓池側(cè)方的蛛網(wǎng)膜輕輕壓小腦以便緩慢逐步釋放出腦脊液,向腦橋側(cè)探查仔細(xì)刨離面神經(jīng)及血管周圍黏連的蛛網(wǎng)膜。然后進(jìn)一步牽開小腦確保有充足視野后,在面神經(jīng)出腦干處尋找及準(zhǔn)確辨別壓迫的責(zé)任血管,銳性游離其壓迫神經(jīng)血管周圍的蛛網(wǎng)膜。責(zé)任血管有時(shí)可以是一支壓迫也可以是多支血管包繞壓迫,這需要術(shù)者仔細(xì)進(jìn)行辨別,這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一在探查時(shí),要確保無遺漏,要盡可能的對(duì)壓迫神經(jīng)的血管進(jìn)行充分游離。然后根據(jù)距離和角度將適宜大小的 Teflon墊棉置入神經(jīng)與壓迫責(zé)任血管之間,確保減壓游離充分、固定確實(shí)可靠以防止血管復(fù)位而再次造成壓迫癥狀[1]。充分止血后用溫的慶大霉素生理鹽水沖洗,最后嚴(yán)密逐層關(guān)閉縫合各層,關(guān)顱,不需放入引流。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、呼吸、血壓及其他生命體征,給予止血藥和抗生素。觀察和記錄面肌痙攣的緩解程度,有無腦脊液漏、耳聾、耳鳴、眩暈、面癱等并發(fā)癥及其發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任血管的類型

在本組觀察病例中可發(fā)現(xiàn)有明確責(zé)任血管壓迫神經(jīng),其中 85例小腦前下動(dòng)脈,23例小腦后下動(dòng)脈 ,12例椎動(dòng)脈 ,4例復(fù)合型壓迫。

2.2 術(shù)后療效判定

83例患者術(shù)后面肌痙攣即停止,癥狀明顯改善。43例術(shù)后早期發(fā)作程度以及發(fā)作頻率較術(shù)前減輕,在口服卡馬西平、苯妥英鈉后癥狀緩解,隨訪均在半年內(nèi)癥狀消失;術(shù)后隨訪半年,出現(xiàn)1復(fù)發(fā)病例,無腦脊液漏及顱內(nèi)感染本組無死亡病例。

3 討論

面肌痙攣發(fā)病率較高,目前對(duì)于面肌痙攣發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但近年來人們對(duì)面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)上提高了很多 ,最受重視并廣為接受的是1875年 Schultze提出的神經(jīng)血管壓迫學(xué)說。大多數(shù)學(xué)者也認(rèn)可神經(jīng)血管壓迫學(xué)說,1970年 Jannetta首次系統(tǒng)闡述了血管壓迫學(xué)說,受壓神經(jīng)根由于長時(shí)間受壓發(fā)生脫髓鞘改變,使暴露的軸突與鄰近的無髓鞘纖維接觸會(huì)發(fā)生“短路”[2]輕微外界刺激即可產(chǎn)生異位沖動(dòng),導(dǎo)致了面肌痙攣的發(fā)生。目前研究發(fā)現(xiàn)面肌痙攣主要是面神經(jīng)受椎基底動(dòng)脈發(fā)育不良形成的異常血管袢壓迫所致[3]。臨床治療顯示:常見壓迫面神經(jīng)的血管主要為小腦前下動(dòng)脈[4]。本組病例中,責(zé)任血管為小腦前下動(dòng)脈85例,占68.5%。另本組病例研究發(fā)現(xiàn),顯微血管減壓術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)者正確的鑒別與處理責(zé)任血管,充分暴露面神經(jīng)根部[6],充分減壓接觸壓迫因素。手術(shù)探查細(xì)致重視多支血管的壓迫,手術(shù)要從面神經(jīng)根出腦干處近端向遠(yuǎn)端開始探查,確保游離后的血管固定,使之復(fù)位后不再對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生再次壓迫。此外 teflon減壓墊棉的大小要適宜,選好適當(dāng)?shù)慕嵌确胖糜谪?zé)任血管與面神經(jīng)之間,使血管與面神經(jīng)完全分開。在墊開責(zé)任血管前要細(xì)致剝離包繞的蛛網(wǎng)膜避免因放置墊棉后導(dǎo)致動(dòng)脈成角。在手術(shù)當(dāng)中要注意一些腦干穿支動(dòng)脈的保護(hù),以防副損傷的發(fā)生[5]。綜上所述,顯微血管減壓術(shù)(MV D)是治療面肌痙攣的一種有效方法,M DV具有創(chuàng)傷小、治愈率高、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn),是治療面肌痙攣的有效方法。

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