血漿置換聯(lián)合血液透析治療產(chǎn)后溶血性腎功能衰竭1例的護(hù)理

梁碧燕

產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征(PHUS)是指在產(chǎn)后，個(gè)別發(fā)生在孕末期臨產(chǎn)前，以急性微血管病性溶血貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭三大特征為主的綜合征［1］。盡管近年來(lái)報(bào)道有所增多，但臨床中仍較少見(jiàn)，現(xiàn)將我院2011年首次收治的該病例治療護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 病例資料

病人，女，24歲，因剖宮產(chǎn)術(shù)后出血、無(wú)尿9 h于2011年4月22日入院。病人為雙胎妊娠，懷孕期間血壓正常，無(wú)心、肺、腎病病史，懷孕期間無(wú)不適。2011年4月21日因孕40+周雙胎待產(chǎn)在外院行剖宮產(chǎn)，術(shù)中娩出一男一女?huà)?，阿氏評(píng)分為10分，宮縮乏力，出血量約為500 ml，應(yīng)用縮宮素50 U及米索前列腺醇0.4 mg，術(shù)后仍有陣發(fā)性陰道流血，至22日約500 ml，手術(shù)4 h結(jié)束后仍無(wú)尿，血常規(guī)提示術(shù)前Hb 93 g/L逐漸下降至34 g/L，血小板從255×109/L下降至62×109/L，凝血功能異常，曾一度血壓下降至86/53 mmHg，給予輸濃縮紅細(xì)胞2 U及血漿800 ml，糾正貧血及凝血功能，術(shù)后9 h尿量100 ml，呼叫我院出診，轉(zhuǎn)入我院。查體示:神志清，重度貧血貌，BP 132/67 mmHg，P 110 次/min，R 25 次/min，T 37 ℃。腎區(qū)叩擊痛，雙下肢輕度水腫，有少量陰道出血，留置尿管，尿袋無(wú)尿液，腹部切口無(wú)滲血，實(shí)驗(yàn)室檢查:Cr 181.8 μmol/L，BUN 37.4 mmol/L，WBC 13.2 × 109/L，Hb 48 g/L，PLT 42 ×109/L，Rtc 12%，外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞。腎穿刺及病理檢查支持產(chǎn)后溶血性尿毒綜合征的診斷。

2 治療方法及結(jié)果

(1)休息、低鹽飲食。(2)免疫抑制劑及利尿治療，如糖皮質(zhì)激素、甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法;微血栓肝素抗凝。(3)血漿置換聯(lián)合血液透析療法。置換液包括新鮮冰凍血漿、20%人血蛋白、林格氏液等，每次置換廢棄血漿2500～3000 ml，每次進(jìn)行血漿置換2 h后行血液透析4 h。(4)對(duì)癥支持治療，如輸注紅細(xì)胞等。(5)抗菌藥物預(yù)防控制感染。

于入院當(dāng)晚立即進(jìn)行血液透析，同時(shí)予以相應(yīng)對(duì)癥處理，次日行血液透析加血漿置換治療。連續(xù)治療4 d后因病人家庭經(jīng)濟(jì)原因予隔天加強(qiáng)血液透析治療，治療2 d后病人尿量增加，治療3 d后癥狀好轉(zhuǎn)，兩周后復(fù)查血常規(guī)Rbc 11.39×109/L，Hb 82 g/L，病人血紅蛋白升高，提示溶血停止，治療有效，24 h尿量1800～2000 ml，第16 d Hb 88 g/L，病人水腫消失，腎功能恢復(fù)正常，共住院26 d好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月隨訪腎功能正常。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 PHUS起病急，病情危重，治療費(fèi)用高，預(yù)后不佳，血漿置換是治療該病的有效方法之一，但病人和家屬對(duì)血漿置換知之甚少，多會(huì)產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼。根據(jù)病人心理特點(diǎn)，我們向病人講解該病的病因、發(fā)病過(guò)程，介紹成功的病例，使病人樹(shù)立治療信心。對(duì)病人家屬做好疏導(dǎo)工作，取得家屬的理解和配合，并向病人及其家屬介紹血漿置換及血液透析的重要性、機(jī)制、操作程序和注意事項(xiàng)，使病人積極主動(dòng)配合治療。

3.2 血漿置換聯(lián)合血液透析前的護(hù)理 根據(jù)病情需要給予心電監(jiān)護(hù)，中心吸氧，監(jiān)測(cè)病人生命體征，檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及生化全項(xiàng)，了解病人病情，遵醫(yī)囑確定治療方案。準(zhǔn)備好血漿分離器、血液透析器、管道、新鮮血漿和置換液、AB配方透析液、抗凝劑、搶救藥物和物品，掌握治療參數(shù)和機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)參數(shù)，按照治療需要，在病人股靜脈置入雙腔導(dǎo)管，以保證治療的順利進(jìn)行。在病人肘正中靜脈采用16 F靜脈留置針進(jìn)行穿刺，以保證置換后的細(xì)胞成分和置換液能順利輸送至病人體內(nèi)。

3.3 血漿置換聯(lián)合血液透析中的護(hù)理

3.3.1 密切觀察生命體征的變化 每30 min測(cè)血壓1次，心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄病人的心率、血壓、SpO2、呼吸及液體出入量的變化，如病人出現(xiàn)頭暈、出汗、脈速、血壓下降，應(yīng)立即補(bǔ)充白蛋白，加快補(bǔ)液速度，減慢血流速度，延長(zhǎng)置換時(shí)間。治療過(guò)程中還要注意輸入血漿的溫度，冰凍的新鮮血漿應(yīng)充分解凍后才能進(jìn)行置換，以免引起病人寒冷不適。

3.3.2 觀察濾出血漿的顏色 血漿分離器因?yàn)橹谱鞴に嚩艿窖髁亢涂缒旱南拗?，如預(yù)沖時(shí)或置換時(shí)血流量或置換量過(guò)大，往往會(huì)導(dǎo)致破膜。如出現(xiàn)濾出液體顏色逐漸加深或變茶色，并觀察到血漿分離器的出液口或膜外有肉眼血絲，可以判斷為破膜，應(yīng)立即停止置換，更換濾器［2］。因此，在預(yù)沖分離器時(shí)注意不能用止血鉗敲打排氣，血流量應(yīng)控制在100～150 ml/min，每小時(shí)分離血漿 1000 ml左右［3］。同時(shí)觀察血流量變化，注意導(dǎo)管有無(wú)堵塞，血路管內(nèi)有無(wú)凝血，發(fā)現(xiàn)異常，立即處理。觀察透析機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)排除故障，確保治療效果。

3.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 (1)變態(tài)反應(yīng)。進(jìn)行血漿置換前，常規(guī)靜脈給予10%葡萄糖酸鈣加生理鹽水10 ml，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，密切觀察病人皮膚情況及主訴，如出現(xiàn)皮膚瘙癢，皮膚有紅疹，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時(shí)處理。(2)低血鈣。輸入新鮮血漿過(guò)多，過(guò)快容易導(dǎo)致低鈣血癥，病人出現(xiàn)口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐，嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常［3］。預(yù)防:可在血漿置換前常規(guī)靜脈滴注10%葡萄酸10 ml，如出現(xiàn)低血鈣，給予熱敷、按摩或補(bǔ)充鈣劑等對(duì)癥治療。(3)出血。血漿置換過(guò)程中由于血小板破壞、抗凝劑的使用以及疾病本身導(dǎo)致出血。治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，透析置管處切口是否滲血，如有滲血可在導(dǎo)管外、穿刺點(diǎn)處用紗布條纏住導(dǎo)管，外用無(wú)菌紡紗團(tuán)壓迫穿刺點(diǎn)處，如還有滲血，可外加沙袋壓迫止血。(4)感染。血漿置換是一種特殊的血液凈化療法，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作人員必須認(rèn)真洗手，戴口罩和帽子，配置置換液應(yīng)認(rèn)真核對(duì)、檢查和消毒，現(xiàn)配現(xiàn)用。血漿置換后改血液透析治療，更換透析器時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，以防感染。

3.3.4 血漿置換聯(lián)合血液透析后的護(hù)理 血漿置換結(jié)束后，對(duì)股靜脈導(dǎo)管進(jìn)行肝素鹽水封管及消毒包扎，雙腔管穿刺處局部以無(wú)菌敷料覆蓋固定，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血液滲出，避免局部出血及感染，認(rèn)真填寫(xiě)置換記錄。送回病房時(shí)應(yīng)與病房護(hù)士做好床頭交接班，繼續(xù)密切觀察其病情變化，注意有無(wú)出血傾向、發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)，定期復(fù)查各項(xiàng)生化檢驗(yàn)，認(rèn)真記錄24 h尿量和生命體征的變化，以便制訂下一步治療方案。

4 討論

目前認(rèn)為，產(chǎn)后溶血性尿毒綜合征經(jīng)積極治療后，預(yù)后差，常因腎功能衰竭需進(jìn)行慢性透析或死亡，僅少數(shù)能夠恢復(fù)。該綜合征病因不明，可能與病毒感染、惡性腫瘤、妊娠有關(guān)，血漿置換是通過(guò)有效的分離和置換的方法，迅速地選擇性從循環(huán)血液中去除病理性的血漿和血漿中的某些致病因子，如抗體、免疫復(fù)合物、同種異體抗原等，同時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)，而單純的血漿置換易出現(xiàn)低鈉血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂以及膠體滲透壓下降，這又會(huì)加劇內(nèi)環(huán)境紊亂，加重腦水腫，血液透析利用半透膜彌散原理，清除小分子物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，彌補(bǔ)了血漿置換的不足和副作用［4］。我們體會(huì)是:(1)早期進(jìn)行血漿置換聯(lián)合血液透析是治療成功的關(guān)鍵。本例雖然 Cr僅 181.8 μmol/L，BUN 37.4 mmol/L未達(dá)到透析指征，但已少尿32 h，我們及時(shí)給予血透析加血漿置換治療，使腎功能很快恢復(fù)，少尿期縮短，使腎臟及全身器官并發(fā)癥減少，利干原發(fā)病治療。(2)針對(duì)原發(fā)病反復(fù)少量輸血，可及時(shí)糾正貧血，增加機(jī)體免疫力，改善癥狀。(3)在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中需了解和滿足病人的心理需求，取得其理解與配合，高度的責(zé)任心，謹(jǐn)慎的工作態(tài)度，熟練的操作技能，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，敏銳的洞察力，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，迅速采取措施，有效防治并發(fā)癥，是治療順利進(jìn)行的保證。

［1］周佩芳，張 帆.改良法二次膜式血漿置換術(shù)治療重癥肌無(wú)力的護(hù)理9 例［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(11):11.

［2］曹立云.1例產(chǎn)后溶血性尿毒癥綜合征病人行血漿置換治療的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(24):2336 －2337.

［3］文艷秋主編.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:35.

［4］楊曉梅，王 革主編.血液透析中心培訓(xùn)手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:141.