10例先天性食管閉鎖合并氣管食管瘺圍手術(shù)期護(hù)理

王愛(ài)春 萬(wàn)素蓮 費(fèi)蕾蕾

先天性食管閉鎖(CEA)是小兒嚴(yán)重畸形疾病之一，其發(fā)病率約為1/3000～1/4500［1］。CEA早期，常以發(fā)紺、氣促和口吐白沫為首要癥狀。食管閉鎖合并氣管食管瘺手術(shù)治療后，主要護(hù)理措施包括呼吸道管理、胃管、胸腔閉式引流管、尿管、輸液管的護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后精心觀察護(hù)理，是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月～2010年12月10例先天性食管閉鎖合并氣管食管瘺患兒，男9例，女1例。年齡為出生后20 min～2 d，體質(zhì)量1910～3500 g。分娩方式:經(jīng)陰道分娩3例，剖宮產(chǎn)7例。合并的畸形有:多指畸形1例，肛門閉鎖1例，尿道下裂1例?；純撼錾罂谇粌?nèi)均有較多量泡沫樣分泌物，吃奶時(shí)嗆咳、青紫、呼吸困難，甚至窒息。經(jīng)暫禁食、拍背而緩解，再次喂奶又出現(xiàn)同樣癥狀。聽(tīng)診兩肺可聞及濕啰音或痰鳴音。X線胸片報(bào)告均有不同程度的吸入性肺炎，消化道造影見(jiàn)到閉鎖近端，可得出診斷。

1.2 治療方法 10例患兒均行氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，麻醉機(jī)輔助通氣。取右第四肋間后外側(cè)切口，結(jié)扎切斷奇靜脈，打開(kāi)縱膈胸膜找到食管兩端，結(jié)扎切斷瘺管，5－0 PDS線吻合，置胸腔引流管?；純盒g(shù)后均送入NICU，置輻射臺(tái)，呼吸機(jī)輔助呼吸，固定好胃管，常規(guī)給予足量的廣譜抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)清除患兒口腔內(nèi)的分泌物，呼吸平穩(wěn)后停呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)外科病房，給予霧化吸入、翻轉(zhuǎn)拍背。4～5 d經(jīng)口作食管造影，造影劑用30%的泛影葡胺，口服5～8 ml，確定無(wú)吻合口瘺后拔除胃管，停胸腔閉式引流，并開(kāi)始喂養(yǎng)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 保暖 新生兒硬腫癥是食道閉鎖術(shù)后的主要死亡原因之一。新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，周圍環(huán)境溫度易影響其體溫變化。而低溫可引起呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、低血壓及酸中毒，低溫還可加重患兒全身缺氧癥狀，使患兒病情惡化［2］，為此，患兒及時(shí)置于暖箱中，箱溫以30～32℃為宜，保存皮膚溫度在36.5℃。

2.1.2 防止窒息 患兒入院后即禁食、禁水，食管閉鎖使唾液吞咽困難，導(dǎo)致大量唾液集聚在盲端，分泌物通過(guò)會(huì)厭流入氣管及支氣管導(dǎo)致誤吸［3］。應(yīng)經(jīng)口插胃管，以防損傷新生兒嬌嫩的鼻腔黏膜。置胃管于食管盲端內(nèi)(最低處)持續(xù)胃腸減壓，防止唾液反流或吸入，靜脈給予補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持。保持呼吸道通暢，患兒取頭高位或側(cè)臥位，床頭墊起30°，以防胃液反流，使用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度，并每小時(shí)記錄1次。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道的管理 術(shù)后置重癥監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助呼吸。10例患兒中，有4例模式為A/C通氣，F(xiàn)iO230% ～50%，PIP 20～21 cmH2O，PEEP 4～5 cmH2O，吸氣時(shí)間0.48～0.52 s。6例模式SIMV通氣，初調(diào)參數(shù)為FiO221% ～40%，PIP 19 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，呼吸機(jī)平均時(shí)間48～60 h，呼吸頻率維持在40～45次/min。同時(shí)，進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整參數(shù)，待患兒呼吸平穩(wěn)后及時(shí)撤機(jī)，改面罩吸氧，減少使用呼吸機(jī)的時(shí)間，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒的生命體征，尤其是呼吸的頻率、節(jié)律及SpO2的變化。置患兒于頭高斜坡位，適時(shí)吸痰，選擇柔軟的導(dǎo)管，操作輕巧，插入深度以7 ～8 cm 為宜，壓力以 ＜13.3 kPa［4］。呼吸機(jī)使用期間可幫助患兒維持有效通氣量，保證氧供應(yīng)，保持呼吸道通暢，減輕患兒的呼吸負(fù)擔(dān)。

2.2.2 胃管護(hù)理 術(shù)后維持有效的胃腸減壓是預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵。對(duì)于先天性食管閉鎖患兒，胃管有2個(gè)作用:一是作食管支架;二是用于胃腸減壓和胃腸營(yíng)養(yǎng)。妥善固定胃管至關(guān)重要，胃管脫落會(huì)影響手術(shù)成敗。各班要保持胃管通暢，避免其扭曲、打折、受壓。搬運(yùn)患兒及翻身過(guò)程中，應(yīng)避免強(qiáng)行牽拉胃管，防止脫落、打折，觀察胃管引流液的顏色、性狀、量并記錄。

2.2.3 胸腔閉式引流護(hù)理 保持胸腔閉式引流管通暢，妥善固定引流管并保持負(fù)壓，防止脫落，每天更換引流瓶，觀察水柱波動(dòng)情況，觀察引流液的顏色及引流量，并做好記錄。定時(shí)擠壓引流管，維持有效引流，促進(jìn)肺膨脹。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后一般禁食6～8 d，在禁食期間患兒機(jī)體代謝處于高分解狀態(tài)，而且是負(fù)氮平衡，按熱量60～80 kJ/kg進(jìn)行TPN，根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液，一般術(shù)后3～5 d開(kāi)始經(jīng)胃管鼻飼，試行5%葡萄糖液，注意觀察有無(wú)嗆咳、嘔吐等不良反應(yīng)，5 d后回抽胃管無(wú)內(nèi)容物，無(wú)腹脹和嘔吐，改淡奶。術(shù)后7～8 d拔除胃管經(jīng)口喂奶，本組病人術(shù)后均常規(guī)深靜脈置管，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液在24 h內(nèi)均勻泵人。術(shù)后4～5 d行食管造影，如無(wú)吻合口漏可喂食。

總之，先天性食管閉鎖、食管氣管瘺患兒必須經(jīng)手術(shù)治療。食管閉鎖救治成功與否及并發(fā)癥的發(fā)生除與手術(shù)操作密切相關(guān)外，還與圍手術(shù)期護(hù)理密不可分，圍手術(shù)期呼吸道管理是先天性食管閉鎖患兒護(hù)理的重點(diǎn)，其中術(shù)前食管近端盲袋持續(xù)吸引和術(shù)后有效適時(shí)吸痰及早期的呼吸機(jī)支持則是呼吸道管理的關(guān)鍵。重視圍術(shù)期的保暖，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，合理應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持可改善食管閉鎖患兒的營(yíng)養(yǎng)不良，降低病死率，改善預(yù)后。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察患兒病情變化，及時(shí)向醫(yī)師反饋，保證手術(shù)效果。

［1］張愛(ài)玲，馬艷玲.12例先天性食道閉鎖手術(shù)治療的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(2):38.

［2］趙 捷，朱小瑜，楊傳忠，等.48例先天性食道閉鎖手術(shù)后并發(fā)癥的分析［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(7):102 －103.

［3］劉 露，呂秀蘭.先天性食管閉鎖及食管氣管瘺的手術(shù)配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，2(24):270－271.

［4］陸彩球，李崇珍.新生兒先天性食道閉鎖一期成形術(shù)護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2009，6:89.