全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥病人的循證護理

殷 萍

循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的過程［1］。全甲狀腺切除術(shù)為甲狀腺癌的主要手術(shù)方式。低鈣血癥(PHC)是指當(dāng)血液中總鈣低于2.0 mmol/L或游離鈣低于0.75 mmol/L時稱為低鈣血癥［2］。低鈣血癥是全甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一。國內(nèi)文獻報道，PHC發(fā)生率為18% ～56%［3］，術(shù)后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)低鈣血癥的先兆癥狀，采取有效護理措施是治療的關(guān)鍵。2009年8月～2010年3月，筆者對32例全甲狀腺切除術(shù)后病人實施循證護理，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年8月～2010年3月，我科收治甲狀腺癌病人32例，男22例，女10例。年齡32～76歲，平均46.5歲。均行全甲狀腺切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中無癥狀性PHC為25例，癥狀性PHC為7例。

1.2 方法

1.2.1 成立循證護理小組，確立護理問題 循證護理小組由病區(qū)護士長、責(zé)任護士等組成，成員均接受過循證護理知識的培訓(xùn)。小組針對本組病人情況，為了更好合理利用醫(yī)療護理資源，動態(tài)觀察和掌握病人現(xiàn)存或潛在的危險因素，提出以下問題:(1)全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的時間。(2)發(fā)生低鈣血癥后如何處理。(3)低鈣血癥的病情觀察及干預(yù)。(4)補鈣注意事項。

1.2.2 循證支持 應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)、書刊等，系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于PHC預(yù)防和護理方面的文獻，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。具體步驟為:(1)利用中文科技資料目錄或CBM檢索國內(nèi)文獻，全面了解相關(guān)信息。(2)從檢索到的文獻目錄中篩選出最重要的目錄。(3)依據(jù)目錄查找期刊原文或用數(shù)據(jù)庫查找全文。(4)評判性閱讀全文并從中發(fā)現(xiàn)證據(jù)。以“PHC”為關(guān)鍵詞檢索到相關(guān)文章45篇，結(jié)合臨床經(jīng)驗及病人的需求，制訂并實施最佳護理方案。方案的核心是加強環(huán)節(jié)管理，重視細節(jié)護理。

2 護理實施

2.1 循證問題1 全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的時間

2.1.1 循證支持 通過查閱文獻獲知，低鈣血癥(PHC)是全甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一［3］。早期預(yù)測治療對減輕病人痛苦有著重要意義。PHC多于術(shù)后3 d出現(xiàn)，術(shù)后第2 d血清鈣最低，最易出現(xiàn)癥狀。術(shù)中標(biāo)本切除后10 min血清甲狀旁腺激素(PTH)下降75%可作為預(yù)測術(shù)后低鈣血癥的指標(biāo)［4］。

2.1.2 干預(yù)措施 (1)重視醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)。組織學(xué)習(xí)PTH、PHC相關(guān)知識以及通過循證醫(yī)學(xué)已證實有效的一系列措施，使工作規(guī)范、有目的的進行。(2)由于PTH半衰期短(5 min)，可快速檢測，是早期預(yù)測PHC的理想指標(biāo)［5］。可根據(jù)醫(yī)囑定時采血樣，將病人術(shù)前和術(shù)中的PTH值進行對照比較，以獲得PHC發(fā)生的客觀依據(jù)，提高術(shù)后護理的主觀能動性。術(shù)后1～3 d常規(guī)監(jiān)測血清鈣和甲狀旁腺素。及時發(fā)現(xiàn)實驗室的異常指標(biāo)。

2.2 循證問題2 發(fā)生低鈣血癥時的處理

2.2.1 循證支持 通過查閱文獻獲知，PHC發(fā)生率各報告不一，范圍相差較大，或僅統(tǒng)計癥狀性PHC，忽略無癥狀性PHC病例，對不同的PHC采取不同的干預(yù)措施。

2.2.2 干預(yù)措施 (1)術(shù)后血清鈣 1.8～2.0 mmol/L，無癥狀者予以口服補鈣，如口服鈣爾奇D片。對于有癥狀或血清鈣＜1.8 mmol/L者，及時靜脈補鈣，根據(jù)癥狀發(fā)生的嚴(yán)重程度，給予10%葡萄糖酸鈣10 ml加入10%葡萄糖10 ml靜脈注射，1～3次/d，癥狀消失，血清鈣上升到2.0 mmol/L以上后改口服補鈣，同時加服維生素D［6］。(2)心理護理。部分低鈣血癥病人可以沒有臨床癥狀，癥狀輕者僅口唇和/或四肢麻木，癥狀重者出現(xiàn)手足抽搐，造成病人和家屬的恐慌。我們積極給予安慰，耐心細致地做好解釋工作，告之病人低鈣血癥并非不治之癥，治療后是可以痊愈的。(3)飲食護理。鼓勵病人進食高鈣、高維生素飲食，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。適當(dāng)控制肉類、乳品及蛋類食物攝入。

2.3 循證問題3 低鈣血癥的病情觀察及護理

2.3.1 循證支持 通過查閱文獻獲知，低鈣血癥大多為暫時性的，臨床表現(xiàn)為容易激動，口周和指(趾)端麻木及針刺感，重者發(fā)生面肌及手足抽搐，嚴(yán)重病例可伴有喉肌和眼肌痙攣，甚至窒息死亡［6］。

2.3.2 干預(yù)措施 (1)注重病人主訴，詢問有無低鈣血癥的相關(guān)癥狀，及時發(fā)現(xiàn)隱性抽搐。血鈣在1.8～2.0 mmol/L時，臨床上可無明顯抽搐，稱為隱性抽搐［7］。可進行神經(jīng)叩擊試驗和束臂加壓試驗［6］，及時發(fā)現(xiàn)抽搐先兆。(2)觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度情況，有無窒息先兆，床旁備氣切包，手套及吸引器。

2.4 循證問題4 補鈣注意事項

2.4.1 循證支持 通過查閱文獻獲知，鈣劑能有效地緩解低鈣血癥癥狀，不僅可消除低血鈣造成的精神神經(jīng)癥狀，而且可以延緩各種病變的發(fā)展，尤其是預(yù)防低血鈣性白內(nèi)障和基底節(jié)鈣化的進展，控制病情，緩解癥狀，糾正低血鈣［8］。

2.4.2 干預(yù)措施 (1)低鈣血癥手足抽搐、喉痙攣時，可緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20 ml，必要時1 h后重復(fù)給藥。可能時盡量改為10%氯化鈣溶液口服，10～15 ml，每2～6 h 1次。抽搐嚴(yán)重或難以緩解者，可采用持續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣100 ml，稀釋于500～1000 ml生理鹽水或葡萄糖液內(nèi)緩慢滴注，速度以每小時不超過元素鈣4 mg/kg體重為宜，定期監(jiān)測血清鈣水平，使之維持在 ＞1.75 mmol/L(7 mg/dl)，避免發(fā)生高鈣血癥，以及致死性心率紊亂［9］。若病人在3周內(nèi)曾用過洋地黃制劑，應(yīng)靜脈注射鈣制劑更宜小心，應(yīng)將鈣維持在正常水平的低限，因為高鈣血癥可使心臟對洋地黃更敏感，易發(fā)生心律失常，甚至猝死［10］。(2)速甾醇，0.5～10 mg/d，是方便而有效的療法。若血鈣為2 mmol/L，無手足抽搐或只有輕微的神經(jīng)肌肉癥狀，可口服鈣劑，或者加服維生素D或其衍生物。

3 小結(jié)

循證的實質(zhì)是在客觀、明確、運用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開展護理工作，通過分析，我們明確了全甲狀腺切除術(shù)后PHC發(fā)生的時間、癥狀及護理干預(yù)措施。在研究中，根據(jù)全甲狀腺切除術(shù)后PHC發(fā)生的特點，通過文獻尋找更多的科學(xué)技術(shù)支持，并結(jié)合臨床經(jīng)驗及病人的需求制訂一套完整的護理方案。本組32例全甲狀腺切除病人圍手術(shù)期均能根據(jù)實驗室檢查及臨床癥狀給予預(yù)見性護理干預(yù)，減輕了病人痛苦。因此，我們認為，全甲狀腺切除病人實施循證護理，能有效地控制PHC的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

［1］劉 艷.循證護理應(yīng)用于肛瘺術(shù)后恢復(fù)的效果探討［J］.護理實踐與研究，2010，7(12):45 －46.

［2］張 紅，朱光君.循證護理實踐研究進展［J］.中華護理雜志，2003，38(1):42 －44.

［3］葉海英，倪耀忠，張學(xué)淼，等.雙側(cè)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥43例分析［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2009，32(27):45 －47.

［4］胡曉磊，陳力平，巢 琳，等.甲狀旁腺素測定用于預(yù)測甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥的價值分析［J］.中國實用外科雜志，2008，28(2):189－191.

［5］馮先瓊，成翼娟，李繼平，等.循證護理:護理發(fā)展新動向［J］.實用護理雜志，2001，17(6):1 －2.

［6］Ingeraoll GL.Evidenec － based nurseing:what it is and what it is not［J］.Nure Outlook，2008，48(4):151 －152.

［7］Cullum N.Evidenec － based Practi［J］.Nure Manag，1998，5(3):32－35.

［8］Pearaon A，Wiechula R，Court A，et al.The JBI Model of Evidence Baeed Healthcare［J］.Int J Evid － Based Health Care，2005，8(3):207－215.

［9］王吉耀主編.循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐［M］.第2版.北京:科學(xué)出版社，2006:55－68.

［10］Kruse JA，Clark VL，Carlson RW，et al.Concentrated potassium chloride infusions in critically ill patients with hypocalemia［J］.J Clin Pharmacol，1994，34(11):1077 －1082.