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    全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥病人的循證護(hù)理

    2012-04-09 05:36:32
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年3期
    關(guān)鍵詞:血清癥狀護(hù)理

    殷 萍

    循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中,審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人愿望相結(jié)合,獲取證據(jù),作為臨床護(hù)理決策的過程[1]。全甲狀腺切除術(shù)為甲狀腺癌的主要手術(shù)方式。低鈣血癥(PHC)是指當(dāng)血液中總鈣低于2.0 mmol/L或游離鈣低于0.75 mmol/L時(shí)稱為低鈣血癥[2]。低鈣血癥是全甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,PHC發(fā)生率為18% ~56%[3],術(shù)后密切觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鈣血癥的先兆癥狀,采取有效護(hù)理措施是治療的關(guān)鍵。2009年8月~2010年3月,筆者對(duì)32例全甲狀腺切除術(shù)后病人實(shí)施循證護(hù)理,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2009年8月~2010年3月,我科收治甲狀腺癌病人32例,男22例,女10例。年齡32~76歲,平均46.5歲。均行全甲狀腺切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中無癥狀性PHC為25例,癥狀性PHC為7例。

    1.2 方法

    1.2.1 成立循證護(hù)理小組,確立護(hù)理問題 循證護(hù)理小組由病區(qū)護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等組成,成員均接受過循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)。小組針對(duì)本組病人情況,為了更好合理利用醫(yī)療護(hù)理資源,動(dòng)態(tài)觀察和掌握病人現(xiàn)存或潛在的危險(xiǎn)因素,提出以下問題:(1)全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的時(shí)間。(2)發(fā)生低鈣血癥后如何處理。(3)低鈣血癥的病情觀察及干預(yù)。(4)補(bǔ)鈣注意事項(xiàng)。

    1.2.2 循證支持 應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、書刊等,系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于PHC預(yù)防和護(hù)理方面的文獻(xiàn),以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。具體步驟為:(1)利用中文科技資料目錄或CBM檢索國內(nèi)文獻(xiàn),全面了解相關(guān)信息。(2)從檢索到的文獻(xiàn)目錄中篩選出最重要的目錄。(3)依據(jù)目錄查找期刊原文或用數(shù)據(jù)庫查找全文。(4)評(píng)判性閱讀全文并從中發(fā)現(xiàn)證據(jù)。以“PHC”為關(guān)鍵詞檢索到相關(guān)文章45篇,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及病人的需求,制訂并實(shí)施最佳護(hù)理方案。方案的核心是加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理,重視細(xì)節(jié)護(hù)理。

    2 護(hù)理實(shí)施

    2.1 循證問題1 全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的時(shí)間

    2.1.1 循證支持 通過查閱文獻(xiàn)獲知,低鈣血癥(PHC)是全甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一[3]。早期預(yù)測治療對(duì)減輕病人痛苦有著重要意義。PHC多于術(shù)后3 d出現(xiàn),術(shù)后第2 d血清鈣最低,最易出現(xiàn)癥狀。術(shù)中標(biāo)本切除后10 min血清甲狀旁腺激素(PTH)下降75%可作為預(yù)測術(shù)后低鈣血癥的指標(biāo)[4]。

    2.1.2 干預(yù)措施 (1)重視醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)培訓(xùn)。組織學(xué)習(xí)PTH、PHC相關(guān)知識(shí)以及通過循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)有效的一系列措施,使工作規(guī)范、有目的的進(jìn)行。(2)由于PTH半衰期短(5 min),可快速檢測,是早期預(yù)測PHC的理想指標(biāo)[5]??筛鶕?jù)醫(yī)囑定時(shí)采血樣,將病人術(shù)前和術(shù)中的PTH值進(jìn)行對(duì)照比較,以獲得PHC發(fā)生的客觀依據(jù),提高術(shù)后護(hù)理的主觀能動(dòng)性。術(shù)后1~3 d常規(guī)監(jiān)測血清鈣和甲狀旁腺素。及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室的異常指標(biāo)。

    2.2 循證問題2 發(fā)生低鈣血癥時(shí)的處理

    2.2.1 循證支持 通過查閱文獻(xiàn)獲知,PHC發(fā)生率各報(bào)告不一,范圍相差較大,或僅統(tǒng)計(jì)癥狀性PHC,忽略無癥狀性PHC病例,對(duì)不同的PHC采取不同的干預(yù)措施。

    2.2.2 干預(yù)措施 (1)術(shù)后血清鈣 1.8~2.0 mmol/L,無癥狀者予以口服補(bǔ)鈣,如口服鈣爾奇D片。對(duì)于有癥狀或血清鈣<1.8 mmol/L者,及時(shí)靜脈補(bǔ)鈣,根據(jù)癥狀發(fā)生的嚴(yán)重程度,給予10%葡萄糖酸鈣10 ml加入10%葡萄糖10 ml靜脈注射,1~3次/d,癥狀消失,血清鈣上升到2.0 mmol/L以上后改口服補(bǔ)鈣,同時(shí)加服維生素D[6]。(2)心理護(hù)理。部分低鈣血癥病人可以沒有臨床癥狀,癥狀輕者僅口唇和/或四肢麻木,癥狀重者出現(xiàn)手足抽搐,造成病人和家屬的恐慌。我們積極給予安慰,耐心細(xì)致地做好解釋工作,告之病人低鈣血癥并非不治之癥,治療后是可以痊愈的。(3)飲食護(hù)理。鼓勵(lì)病人進(jìn)食高鈣、高維生素飲食,多食新鮮蔬菜、水果,保持大便通暢。適當(dāng)控制肉類、乳品及蛋類食物攝入。

    2.3 循證問題3 低鈣血癥的病情觀察及護(hù)理

    2.3.1 循證支持 通過查閱文獻(xiàn)獲知,低鈣血癥大多為暫時(shí)性的,臨床表現(xiàn)為容易激動(dòng),口周和指(趾)端麻木及針刺感,重者發(fā)生面肌及手足抽搐,嚴(yán)重病例可伴有喉肌和眼肌痙攣,甚至窒息死亡[6]。

    2.3.2 干預(yù)措施 (1)注重病人主訴,詢問有無低鈣血癥的相關(guān)癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性抽搐。血鈣在1.8~2.0 mmol/L時(shí),臨床上可無明顯抽搐,稱為隱性抽搐[7]。可進(jìn)行神經(jīng)叩擊試驗(yàn)和束臂加壓試驗(yàn)[6],及時(shí)發(fā)現(xiàn)抽搐先兆。(2)觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度情況,有無窒息先兆,床旁備氣切包,手套及吸引器。

    2.4 循證問題4 補(bǔ)鈣注意事項(xiàng)

    2.4.1 循證支持 通過查閱文獻(xiàn)獲知,鈣劑能有效地緩解低鈣血癥癥狀,不僅可消除低血鈣造成的精神神經(jīng)癥狀,而且可以延緩各種病變的發(fā)展,尤其是預(yù)防低血鈣性白內(nèi)障和基底節(jié)鈣化的進(jìn)展,控制病情,緩解癥狀,糾正低血鈣[8]。

    2.4.2 干預(yù)措施 (1)低鈣血癥手足抽搐、喉痙攣時(shí),可緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20 ml,必要時(shí)1 h后重復(fù)給藥??赡軙r(shí)盡量改為10%氯化鈣溶液口服,10~15 ml,每2~6 h 1次。抽搐嚴(yán)重或難以緩解者,可采用持續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣100 ml,稀釋于500~1000 ml生理鹽水或葡萄糖液內(nèi)緩慢滴注,速度以每小時(shí)不超過元素鈣4 mg/kg體重為宜,定期監(jiān)測血清鈣水平,使之維持在 >1.75 mmol/L(7 mg/dl),避免發(fā)生高鈣血癥,以及致死性心率紊亂[9]。若病人在3周內(nèi)曾用過洋地黃制劑,應(yīng)靜脈注射鈣制劑更宜小心,應(yīng)將鈣維持在正常水平的低限,因?yàn)楦哜}血癥可使心臟對(duì)洋地黃更敏感,易發(fā)生心律失常,甚至猝死[10]。(2)速甾醇,0.5~10 mg/d,是方便而有效的療法。若血鈣為2 mmol/L,無手足抽搐或只有輕微的神經(jīng)肌肉癥狀,可口服鈣劑,或者加服維生素D或其衍生物。

    3 小結(jié)

    循證的實(shí)質(zhì)是在客觀、明確、運(yùn)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作,通過分析,我們明確了全甲狀腺切除術(shù)后PHC發(fā)生的時(shí)間、癥狀及護(hù)理干預(yù)措施。在研究中,根據(jù)全甲狀腺切除術(shù)后PHC發(fā)生的特點(diǎn),通過文獻(xiàn)尋找更多的科學(xué)技術(shù)支持,并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及病人的需求制訂一套完整的護(hù)理方案。本組32例全甲狀腺切除病人圍手術(shù)期均能根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù),減輕了病人痛苦。因此,我們認(rèn)為,全甲狀腺切除病人實(shí)施循證護(hù)理,能有效地控制PHC的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量。

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