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    老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)肺栓塞的原因分析與護(hù)理

    2012-04-09 05:36:32朱曉紅
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年3期
    關(guān)鍵詞:肺栓塞臥床栓塞

    朱曉紅 楊 莘

    肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干和(或)其分支所引起的以肺循環(huán)障礙為主的臨床病理綜合征,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,但臨床上以肺血栓栓塞最常見(jiàn),PE的發(fā)病率和病死率較高[1]。在西方國(guó)家,普通人群肺栓塞年發(fā)病率是1‰~3‰,而惡性腫瘤患者的發(fā)病率增加了4倍[2]。肺栓塞是導(dǎo)致腫瘤死亡的重要原因,僅次于惡性腫瘤本身[3]。老年肺癌患者行開(kāi)胸手術(shù)后,體質(zhì)虛弱,切口疼痛,不愿活動(dòng),長(zhǎng)時(shí)間臥床,血液循環(huán)緩慢,極易發(fā)生靜脈血栓,當(dāng)突然活動(dòng)或過(guò)度用力時(shí)栓子容易脫落而發(fā)生肺栓塞。因此,老年肺癌患者開(kāi)胸術(shù)后肺栓塞是致命性的并發(fā)癥,只有正確認(rèn)識(shí)、采取積極有效的預(yù)防措施,才可以有效地減少其發(fā)生,這是開(kāi)胸術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理的重要內(nèi)容之一。

    1 臨床資料

    選擇2007年12月~2010年12月我科老年肺癌行開(kāi)胸手術(shù)患者598例,男425例,女173例。行肺葉切除術(shù)443例,全肺切除術(shù)89例,袖狀肺葉切除術(shù)66例。發(fā)生肺栓塞9例,占1.51%。男6例,女3例。年齡61~80歲,平均72.6歲。腺癌5例,鱗癌3例,小細(xì)胞未分化癌1例。死亡4例,占0.67%。其中7例患者血栓來(lái)源于下肢靜脈,2例來(lái)源于中心靜脈置管。結(jié)合我科老年肺癌患者術(shù)后肺栓塞的發(fā)生情況,總結(jié)分析其發(fā)生原因及預(yù)防措施。

    2 原因分析

    2.1 惡性腫瘤 惡性腫瘤使患者PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍,尤其是惡性血液病者,其次是肺癌和胃腸道惡性腫瘤者[4]。15%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT),而19% ~30%的DVT患者同時(shí)伴有惡性腫瘤[5]。約90%惡性腫瘤患者凝血功能異常,表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物增加,血小板增多,血小板聚集功能亢進(jìn)等。而腫瘤組織又能分泌促凝物質(zhì),使機(jī)體處于高凝狀態(tài)導(dǎo)致DVT。因此,腫瘤患者PE的發(fā)生率明顯增加。

    2.2 深靜脈血栓 血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜的損傷是深靜脈血栓形成的三大危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道[6],75% ~90%的患者的栓子來(lái)源于下肢靜脈血栓的脫落,說(shuō)明PE的栓子主要來(lái)自于深靜脈系統(tǒng)。本組術(shù)后發(fā)生肺栓塞的9例患者均由于深靜脈血栓所致。

    2.3 合并癥 術(shù)前有高血壓或術(shù)后疼痛引起血壓升高,或患有高血脂、糖尿病等均易引起血管壁退行性改變,血液黏稠,血小板與白細(xì)胞黏附性增高[7],血流緩慢,均易發(fā)生下肢靜脈血栓。本組患者中有高血壓病史9例,高血脂8例,糖尿病7例,有COPD史8例,合并心房顫動(dòng)5例,冠心病6例。

    2.4 高齡、活動(dòng)減少 隨著年齡的增長(zhǎng),免疫系統(tǒng)功能下降,血管粥樣硬化、內(nèi)皮損傷等都是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的主要原因[7],術(shù)后長(zhǎng)期臥床患者局部血流緩慢,甚至淤滯,促進(jìn)血栓形成;血流速率低,影響了被激活的凝血因子及血栓本身的清除,處于低流率狀態(tài),則增加血液黏稠度[7],因此年老、體弱、肥胖的肺癌患者,術(shù)后長(zhǎng)期臥床,發(fā)生PE的幾率明顯升高。本組均為老年患者,7例較為肥胖,臥床時(shí)間較長(zhǎng)。

    2.5 手術(shù)損傷 惡性腫瘤患者手術(shù)后形成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與行同樣手術(shù)的非腫瘤患者相比,增加了1倍[8]。手術(shù)對(duì)局部組織及血管的損傷,促使炎癥活性物質(zhì)釋放,促進(jìn)炎癥反應(yīng)及凝血因子活性,進(jìn)而增加凝血傾向;而且手術(shù)損傷使凝血系統(tǒng)失衡,血液出現(xiàn)高凝狀態(tài);開(kāi)胸手術(shù)因麻醉時(shí)間長(zhǎng),且術(shù)后疼痛明顯易造成患者被動(dòng)體位,影響血液循環(huán),靜脈血液淤滯,易發(fā)生深靜脈血栓。手術(shù)后不恰當(dāng)?shù)氖褂弥寡幬飼?huì)使凝血功能亢進(jìn),也增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

    2.6 中心靜脈置管 導(dǎo)管是形成血栓的危險(xiǎn)因素。這些導(dǎo)管表面可以激活血小板和蛋白酶、凝血因子Ⅻ和Ⅹ。中心靜脈導(dǎo)管周?chē)赘街?xì)菌,革蘭氏陰性細(xì)菌可以釋放內(nèi)毒素,革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌可以釋放細(xì)菌黏多糖,這些物質(zhì)可以激活凝血因子Ⅻ,促進(jìn)血小板釋放,引起內(nèi)皮細(xì)胞組織壞死,誘發(fā)血栓形成。本組患者中有5例為中心靜脈置管。

    3 護(hù)理

    3.1 術(shù)前宣教 護(hù)士向患者及家屬講解PE的危險(xiǎn)性和預(yù)防措施的重要性,使患者術(shù)后能更好的配合。根據(jù)其認(rèn)知程度,護(hù)士教會(huì)患者肢體活動(dòng)的方法,避免發(fā)生血栓。對(duì)既往有血栓栓塞史、靜脈曲張、骨盆或下肢外傷史、心肺疾病和腎病等的患者,護(hù)士要高度警惕患者有發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn);尤其對(duì)年齡≥60歲、吸煙、肥胖、臥床時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用雌激素治療等患者,都提前采取護(hù)理措施。術(shù)后預(yù)防使用彈力襪或抗血栓壓力泵,改善腿部血液循環(huán),有助于下肢血液回流,從而防止下肢血栓形成。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予抗凝治療。

    3.2 活動(dòng)指導(dǎo) 手術(shù)后48 h內(nèi)易形成血栓,患者在臥床時(shí)要盡早接受有規(guī)律的肢體活動(dòng)可預(yù)防其發(fā)生。手術(shù)全麻清醒后,指導(dǎo)患者從手指、手腕、足趾的關(guān)節(jié)開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng),4~6 h后指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行下肢的屈、伸、抬等運(yùn)動(dòng),每2~4 h 1次,3~5 min/次。對(duì)年老體弱者囑其做深呼吸運(yùn)動(dòng),采取被動(dòng)活動(dòng),按摩患者四肢肌肉,由下至上沿靜脈血液方向按壓[9],以促進(jìn)靜脈回流。鼓勵(lì)或幫助患者做足趾的背屈及跖屈運(yùn)動(dòng),每2 h 1次,每次10 min;下肢屈腿抬臀運(yùn)動(dòng),每2 h 1次,每次10 min。24 h后根據(jù)患者情況可逐步增加活動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度以患者耐受為宜,鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng),并指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉,如術(shù)側(cè)手臂上舉,手指爬墻,肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等。

    3.3 認(rèn)真觀(guān)察,防止誤診 由于肺部疾病引起呼吸道分泌物增多,手術(shù)和氣管插管的刺激使分泌物進(jìn)一步增多,而術(shù)后體質(zhì)虛弱、咳痰無(wú)力及切口疼痛影響排痰,易造成術(shù)后肺部感染、肺不張而引起呼吸困難,易與肺栓塞引發(fā)的呼吸困難發(fā)生混淆而誤診。因此,護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察患者病情變化,如突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、咳嗽、血痰、大汗、心跳呼吸增快,甚至?xí)炟屎托菘耍叨染璋l(fā)生肺栓塞的可能,應(yīng)立即使患者平臥,給予氧氣吸入,并報(bào)告醫(yī)師,急行心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、X線(xiàn)胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查,明確診斷,及時(shí)治療。另外,下肢深靜脈血栓是導(dǎo)致肺栓塞的重要原因,護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)下肢的評(píng)估。常用的評(píng)估方法為6 P方法,即評(píng)估下肢有無(wú)疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、變冷(poikilo thermia)、感覺(jué)異常(paresthesia)、無(wú)脈搏(pulselessness)等,當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)時(shí)提示下肢靜脈血栓形成[10]。

    3.4 保持大便通暢 用力排便易使栓子脫落,造成肺栓塞[9]。本組有5例肺栓塞是在用力排便時(shí)發(fā)生。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維、低脂易消化飲食,多吃蔬菜、水果以及黑木耳等降低血液黏稠度的食物,保持大便通暢,勿用力排便。對(duì)有習(xí)慣性便秘的患者使用緩瀉劑,如口服麻仁潤(rùn)腸丸或番瀉葉代茶飲;對(duì)大便干燥者,可使用開(kāi)塞露,必要時(shí)給予灌腸。囑長(zhǎng)期臥床的老年患者術(shù)后第1次排便應(yīng)在床邊進(jìn)行,且必須有醫(yī)護(hù)人員或家屬看護(hù),排便時(shí)不能過(guò)分用力,以免發(fā)生肺栓塞。

    3.5 預(yù)防性抗凝治療 預(yù)防下肢靜脈血栓的首選藥物是低分子肝素鈣,口服阿司匹林也可預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生[11]。因腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài),我科目前對(duì)于老年患者,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用小劑量低分子肝素鈣抗凝治療5~7 d。有文獻(xiàn)表明[12]低分子肝素鈣(LMWH)的抗凝療效優(yōu)于普通肝素,可降低復(fù)發(fā)率和大出血的發(fā)生率,且還有抑制腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和腫瘤血管生成等作用。LMWH的抗凝作用強(qiáng),很少引起出血,不需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間,在預(yù)防DVT上已取得了較好的效果。

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