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    CARTO指導(dǎo)下房顫射頻消融術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

    2012-04-09 05:36:32安辰鴻
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年3期
    關(guān)鍵詞:肺靜脈心包消融術(shù)

    安辰鴻

    房顫是臨床上最常見的心律失常,可引起心力衰竭、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。其致殘、致死率高,且藥物難于控制,長期服用也可造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。近年來房顫射頻消融治療以其創(chuàng)傷較小、療效好,已初步形成治療房顫的主要方法之一[1]。CARTO是一種三維標(biāo)測系統(tǒng),Pappone首次采用CARTO指導(dǎo)射頻消融治療房顫成功,該方法極大提高了房顫消融的成功率[2]。我院采用該方法治療房顫54例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 我院2010年1~6月收治房顫患者54例,男48例,女6例。年齡45~72歲,平均(56.9±12.4)歲。其中陣發(fā)性房顫47例,持續(xù)性房顫7例。17例患者合并輕中度高血壓,均除外甲亢及瓣膜病。所有患者均服用抗心律失常藥物控制不滿意或因副作用不能耐受。術(shù)前食管超聲及左房CT證實(shí)左房無血栓形成。54例患者均采用CARTO指導(dǎo)下行肺靜脈電隔離術(shù)(PVI),術(shù)中不能誘發(fā)房顫為消融終點(diǎn)。

    1.2 方法 患者在清醒狀態(tài)下行電生理檢查,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入1根多級標(biāo)測導(dǎo)管于冠狀竇內(nèi),記錄右心房及冠狀竇的電活動。經(jīng)右股靜脈采用雙房間隔穿刺術(shù)將消融導(dǎo)管和環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管置于左心房。此外,PVI在三維標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO)指引下進(jìn)行,在肺靜脈前庭周圍記錄到肺靜脈的部位進(jìn)行射頻消融。消融終點(diǎn)是肺靜脈至左心房的電傳導(dǎo)完全阻滯。當(dāng)環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管不能記錄到肺靜脈前庭和肺靜脈內(nèi)電位,或在肺靜脈與左心房出現(xiàn)電分離時(shí),都提示達(dá)到了完全阻滯。在消融結(jié)束時(shí),采用環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管對所有4個(gè)肺靜脈前庭再次進(jìn)行廣泛標(biāo)測,以檢測是否存在肺靜脈電位殘留,如有則進(jìn)一步消融以消除殘存電位。所有4個(gè)肺靜脈均被電隔離。持續(xù)性房顫術(shù)畢靜脈注射安定后,予200 J雙向同步直流電復(fù)律。術(shù)后行床旁超聲檢查,觀察幾小時(shí),無不適后再回病房。

    1.3 療效判定[3]手術(shù)3個(gè)月后不用抗心律失常藥,無房顫發(fā)生為成功;術(shù)后不用抗心律失常藥,雖有房顫發(fā)生但發(fā)作次數(shù)明顯減少或可被術(shù)前無效的抗心律失常藥較好控制為有效;術(shù)后3個(gè)月,仍有房顫頻繁發(fā)作,與術(shù)前比較無明顯改善為失敗。

    2 結(jié)果

    本組患者中,術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射1例,右股靜脈穿刺處血腫2例。38例成功,13例好轉(zhuǎn),3例失敗。

    3 護(hù)理

    3.1 術(shù)前護(hù)理

    3.1.1 心理護(hù)理 因患者病程長,病情的反復(fù)發(fā)作,患者及其家屬均有不同程度的心理壓力。房顫射頻消融術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率,且房顫射頻消融成功與否不是即刻體現(xiàn)的,需要一定時(shí)間,一般為3個(gè)月,3個(gè)月內(nèi)部分患者還可能出現(xiàn)房性心動過速、房撲或房顫,要堅(jiān)持服藥和觀察,但3個(gè)月后60% ~80%的患者陣發(fā)性房顫可恢復(fù)正常。醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任心,耐心地給患者解釋疾病的有關(guān)知識,幫助患者克服不良情緒,幫助家屬調(diào)整心態(tài)。

    3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前檢查。一般化驗(yàn)常規(guī)包括血、尿、便、生化全套、血型、血脂、凝血四項(xiàng)、血?dú)夥治?、甲狀腺功能等。特殊檢查包括心電圖、超聲心動、胸片、動態(tài)心電圖、食管超聲(TEE)、左房CT等。(2)向患者解釋房顫射頻消融的目的、方法及注意事項(xiàng),消除疑慮。(3)常規(guī)備皮,以保證術(shù)中無菌操作,并在左上肢留置套管針。備皮范圍:上頜以下至兩乳頭連線以上,兩側(cè)至腋中線;臍以下至大腿上1/3(包括腹股溝及會陰部)。(4)碘過敏試驗(yàn)。(5)術(shù)前宣教。術(shù)前和術(shù)后禁食產(chǎn)氣的食物,如牛奶、雞蛋、豆?jié){,因術(shù)后需平臥易引起腹脹,但患者無需禁食;術(shù)前練習(xí)床上大小便。

    3.2 術(shù)中監(jiān)測 嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化,及時(shí)詢問和傾聽患者的主訴,出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師采取措施。記錄術(shù)中體表及心內(nèi)心電圖的變化,以利于術(shù)者準(zhǔn)確尋找靶點(diǎn),判斷放電消融的結(jié)果,記錄放電時(shí)間、功率、電流、阻抗值、溫度參數(shù)、防止傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。X線檢查有無心影擴(kuò)大、胸腔積液、肺臟的壓縮情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無傳導(dǎo)阻滯、心包填塞、心肌穿孔等并發(fā)癥。房間隔穿刺后,立即給予肝素5000 U靜脈推注,以后1000 U/h追加,防止血栓形成,必要時(shí)監(jiān)測凝血功能[4]。因左心房有較多的神經(jīng)支配,術(shù)中常會出現(xiàn)疼痛,告訴患者如有疼痛發(fā)生及時(shí)告知醫(yī)師,給予藥物止痛,以避免身體移動造成標(biāo)測誤差。護(hù)士還要密切觀察患者呼吸、血氧飽和度的變化,在房顫射頻消融術(shù)中,由于應(yīng)用咪達(dá)唑侖和枸櫞酸芬太尼等藥,此類藥物對呼吸抑制作用較弱,用藥后部分患者處于淺睡眠狀態(tài),如患者出現(xiàn)呼吸頻率減慢或血氧飽和度低于90%,囑其深呼吸,并加大氧流量,與患者對話,使其處于覺醒狀態(tài),以便手術(shù)順利進(jìn)行。

    3.3 術(shù)后護(hù)理

    3.3.1 心電監(jiān)測 術(shù)后監(jiān)測心電、血壓等各項(xiàng)生命體征,防止各種原因引起心律失常、心功能不全。住院期間每天描記心電圖1次,并復(fù)查Holter 1次。

    3.3.2 局部切口的觀察 穿刺點(diǎn)選擇的是股靜脈,由于解剖位置的原因及房顫消融的患者常規(guī)進(jìn)行抗凝治療,機(jī)體處于低凝狀態(tài),穿刺切口易出血,因此,護(hù)士每小時(shí)巡視患者1次,觀察敷料是否干燥、周圍有無血腫及滲血,常規(guī)靜脈穿刺的切口沙袋壓迫2 h,4 h翻身,6 h后下地活動,在沙袋壓迫過程中,囑患者可做足趾屈曲活動,以防靜脈血栓形成。

    3.3.3 藥物的使用及觀察 遵醫(yī)囑進(jìn)行抗菌藥物及補(bǔ)液治療,抗菌藥物常規(guī)應(yīng)用2 d,返回病房后補(bǔ)液1000 ml,可用5%葡萄糖鹽水500 ml+門冬氨酸鉀鎂40 ml、5%葡萄糖鹽水500 ml+15%氯化鉀5 ml靜脈輸入,既可以防止迷走神經(jīng)反射的發(fā)生,又可以起到鎮(zhèn)靜止痛的目的。迷走神經(jīng)主要分布于心臟及血管內(nèi)皮系統(tǒng),各種刺激因素作用于皮層中樞和下丘腦,使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強(qiáng),引起內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張,導(dǎo)致血壓下降,心率減慢,出冷汗,惡心嘔吐,甚至出現(xiàn)暈厥,即迷走神經(jīng)反射。其最主要的原因是血容量相對不足,補(bǔ)液的原因主要是維持患者的血容量。其次,患者術(shù)前往往會出現(xiàn)焦慮、精神緊張等負(fù)面情緒,維持靜脈通道通常會起到安慰的作用[5]。房顫消融的患者常規(guī)使用抗凝藥物,服用華法令的患者要監(jiān)測INR,將INR控制在2~2.5之間,服藥期間要密切觀察有無出血傾向,如牙齦出血、皮下淤血、消化道出血等。

    3.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理 (1)肺靜脈狹窄。肺靜脈狹窄是導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動特有的并發(fā)癥[6]。房顫消融的部位在肺靜脈,消融后會引起肺靜脈肌肉攣縮,肺靜脈變狹窄,術(shù)后半年可發(fā)病,一般單個(gè)肺靜脈狹窄不引起癥狀,如患者出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)處理,必要時(shí)可放置支架[5]。(2)心包填塞。心包填塞是消融術(shù)中威脅生命的并發(fā)癥[7],胸悶和氣促是心包填塞的首發(fā)癥狀,若患者出現(xiàn)出冷汗、煩躁、頸靜脈怒張、心率增快或減慢、心音低鈍伴血壓下降時(shí),應(yīng)警惕心包填塞的發(fā)生,一旦發(fā)生心包填塞,立即經(jīng)劍突下心包穿刺引流,同時(shí)快速建立多條靜脈通道,給予補(bǔ)液,輸血;復(fù)查超聲,檢查心包腔內(nèi)液體量有無增減。(3)血栓栓塞。當(dāng)栓子在左心房,可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞,當(dāng)栓子在右心房,可導(dǎo)致肺循環(huán)栓塞。應(yīng)密切觀察患者肢體的活動、語言的正確表達(dá)等。

    4 討論

    盡管房顫的肺靜脈消融是一項(xiàng)極有前途的治療手段,但在現(xiàn)階段還是一項(xiàng)正在完善的技術(shù),遠(yuǎn)期效果尚有待觀察。在病例選擇上應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡具體患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比,病例選擇應(yīng)慎重,如發(fā)作頻繁、癥狀明顯且藥物無效的陣發(fā)性房顫,年齡較輕、左房內(nèi)徑正?;騼H輕度增大者的效果可能更為理想。部分持續(xù)性房顫雖亦可能通過肺靜脈消融而得以治愈,但目前文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)尚少,效果亦不如陣發(fā)性房顫理想,故在決定進(jìn)行消融前應(yīng)慎重考慮,且手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性[8]。因此,嚴(yán)密精確的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后監(jiān)測是手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。護(hù)士不僅要了解房顫發(fā)病及消融治療的基本原理,還應(yīng)熟悉整個(gè)手術(shù)流程,同時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)、生命體征的變化,及時(shí)與患者溝通,并為醫(yī)師提供信息,對房顫射頻消融手術(shù)至關(guān)重要。

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