超聲心動(dòng)圖在急性肺栓塞中的改變

田俊芝 吳玲玲 尹鳳娥

急性肺栓塞是指各種栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支所引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，不明原因的呼吸困難和心前區(qū)疼痛、咳嗽、咳血等臨床表現(xiàn)多樣。有時(shí)隱匿，缺乏特異性，是一種常見多發(fā)病，病死率極高且臨床表現(xiàn)易于急性心肌梗死相混淆的疾病［1－3］。由于急性肺栓塞的發(fā)病過(guò)程較為隱匿，癥狀亦無(wú)特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，尤其在醫(yī)療條件不太發(fā)達(dá)的農(nóng)村，檢查條件有限，經(jīng)驗(yàn)不豐富等條件限制，使得急性肺栓塞的檢出率偏低。本文回顧分析在我院確診急性肺栓塞患28例，探討彩色多普勒超聲檢查在急性肺栓塞診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年3月至2011年12月由臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、放射性核素肺通氣/灌注掃描，肺動(dòng)脈造影等綜合檢查確診為急性肺栓塞患者28例中，男18例，女12例;年齡24～75歲，平均年齡56.8歲。所有患者均有突發(fā)胸悶、氣短、呼吸困難、部分患者出現(xiàn)急性右心衰的表現(xiàn)。

1.2 方法 使用GE公司VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀探頭頻率2～5 MHz。經(jīng)胸二維超聲檢查，取左室長(zhǎng)軸切面、短軸切面、心尖四腔心切面、主動(dòng)脈短軸切面、主肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸等切面觀察右房右室、肺動(dòng)脈主干及左右分支，有無(wú)栓子。用頻譜多普勒測(cè)三尖瓣反流速度，肺動(dòng)脈血流速度，并估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。

2 結(jié)果

本組超聲心動(dòng)圖結(jié)果異常者18例，正常10例;其中超聲檢出右心肺動(dòng)脈血栓直接征象者5例，檢出右心房血栓1例，右心室血栓1例，肺動(dòng)脈主干及分支血栓3例。血栓呈現(xiàn)不同形態(tài)，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。以上結(jié)果均有肺CT及肺動(dòng)脈造影所證實(shí)。間接征象者13例，表現(xiàn)為右心擴(kuò)大、三尖瓣輕至中度關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈增寬、肺高壓、及合并心包積液4例。18例患者右心房擴(kuò)大舒張長(zhǎng)經(jīng)(50.6±5.5)mm，舒張橫經(jīng)(43.6±5.7)mm，右心室舒張舒張橫徑(38.2 ±3.8)mm，肺動(dòng)脈增寬內(nèi)經(jīng)(19.2±3.0)mm，13例有不同程度的三尖瓣反流，肺動(dòng)脈壓均有升高。

3 討論

急性肺栓塞是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)展原因的一組疾病或臨床綜合征，是肺部疾患主要的致死原因。由于急性肺栓塞發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復(fù)雜性，對(duì)急性肺栓塞的漏診率和誤診率較高。一次臨床對(duì)此病的正確診斷比較困難，經(jīng)常發(fā)生誤診、漏診。診斷急性肺動(dòng)脈栓塞現(xiàn)在所做的檢查有:心電圖的改變，心臟超聲的表現(xiàn)，血漿D-二聚體地急劇升高，動(dòng)脈血?dú)夥治?，放射性核素肺通?灌注掃描，肺動(dòng)脈造影(常用診斷方法之一)，是有創(chuàng)性檢查，有發(fā)生致命或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，并且在醫(yī)療條件較差的地區(qū)普及率低下。如若用無(wú)創(chuàng)性的檢查早期診斷和及時(shí)治療，可明顯改頭改善患者的預(yù)后，降低死亡率。較偏遠(yuǎn)的醫(yī)療條件較差的地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)條件所限，花費(fèi)昂貴，往往不能承受。如能取得較經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)性檢查如心電圖、超聲心動(dòng)圖對(duì)急性肺栓塞診斷方面的幫助，將大大的降低肺栓塞的死亡率及醫(yī)療費(fèi)用。本組資料中，直接征象發(fā)生血栓者5例，占總數(shù)17.86%。而間接征象表現(xiàn)為右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈增寬、三尖瓣輕至中度關(guān)閉不全、肺高壓、等右心負(fù)荷過(guò)重及右心衰竭的表現(xiàn)者有13例，占總數(shù)46.43%。肺栓塞主要病理生理改變，是栓子堵塞了肺血管，造成肺的毛細(xì)血管前動(dòng)脈壓高，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓力上升，右心負(fù)荷增加，右心充盈壓增加，右心系統(tǒng)被動(dòng)擴(kuò)大，右心前后負(fù)荷的增加，均可致右心室收縮功能下降，甚至可引起右心功能衰竭。右心的這些結(jié)構(gòu)改變，隨著時(shí)間的推移，就不同程度的出現(xiàn)三尖瓣輕至中度關(guān)閉不全［2－4］。超聲心動(dòng)圖正常者10例，占總數(shù)35.71%。后者經(jīng)肺動(dòng)脈造影及CT檢查對(duì)肺栓塞確診。而面積較小栓塞未能發(fā)生直接征象及間接征象，這可能與血栓發(fā)生在肺動(dòng)脈主干的遠(yuǎn)端，外周血管，等因素有關(guān)。這說(shuō)明超聲心動(dòng)在診斷肺栓塞有它的局限性。

由于CT檢查、MRI檢查，放射性核素肺通氣/灌注掃描，肺動(dòng)脈造影(常用診斷方法之一)，檢查比較昂貴，而且上述檢查不能床旁進(jìn)行，而超聲心動(dòng)可以多次床旁進(jìn)行，多次重復(fù)估測(cè)肺動(dòng)脈壓，評(píng)估右心負(fù)荷，可敏感地反映溶栓治療中的血液動(dòng)力學(xué)變化，準(zhǔn)確評(píng)判治療效果，在對(duì)急性肺栓塞與急性心肌梗死鑒別診斷及治療追蹤中，起著重要作用。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24:259-264.

2 吳雅峰，胡大一，徐琳，等.多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷特點(diǎn)及分析.中華超聲影像學(xué)雜志，2001，10:341-344.

3 李志安主編.臨床超聲影像學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.207.

4 Haas NA，Kemke J，Neiek I，et al.Effect of increasing doses of magnesium in experimental Pulmonary hypertension after aetlle pulmonary embolism.Intensive Care Med，2004，30:2102-2109.