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    重癥氣管插管患兒非計(jì)劃性拔管的原因分析與對(duì)策

    2012-04-09 01:53:51朱靜露盧艷華
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年18期
    關(guān)鍵詞:計(jì)劃性膠帶插管

    朱靜露 陳 曄 盧艷華

    對(duì)于重癥氣管插管患兒來(lái)說(shuō),非計(jì)劃性拔管(UEX)的發(fā)生增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥,造成其機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間的延長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)成本提高,甚至病死率增加[1]。本研究對(duì)我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房經(jīng)口氣管插管后發(fā)生UEX的8例患兒進(jìn)行回顧性調(diào)查分析,以防止非計(jì)劃性拔管發(fā)生?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    2009年1月~2011年12月,我院PICU共有8例經(jīng)口氣管插管患兒發(fā)生UEX,男5例,女3例。年齡1~5歲,平均年齡2.6歲。平均帶管2~3 d。其中神經(jīng)系統(tǒng)病變4例,呼吸系統(tǒng)病變3例,其他系統(tǒng)病變1例。4例拔管后重新插管,2例改CPAP治療,2例改面罩或鼻導(dǎo)管吸氧,無(wú)需機(jī)械通氣。

    2 原因分析與對(duì)策

    2.1 原因分析

    2.1.1 年齡因素 本組患兒年齡≤5歲,由于兒童呼吸道相對(duì)較短,插管深度平均在14 mm左右,容易導(dǎo)致插管的滑出。另外年幼兒大多使用的是無(wú)套囊的插管,認(rèn)知缺乏、無(wú)法接受或忍受較硬的人工管道,這些臨床特征都可誘發(fā)插管滑脫的發(fā)生。

    2.1.2 缺乏有效固定 我院經(jīng)口氣管插管后通常采用膠布上下螺旋交叉固定法,對(duì)于置管時(shí)間短的患兒相對(duì)有效。置管時(shí)間較長(zhǎng)的患兒,汗液、嘔吐物、分泌物等常將膠布浸濕污染,使膠布失去粘性導(dǎo)致膠布松動(dòng)。本組中有2例因膠布固定無(wú)效發(fā)生UEX。

    2.1.3 患兒煩躁,約束及鎮(zhèn)靜不到位 (1)對(duì)有拔管傾向的患兒,未采取適當(dāng)有效的肢體約束,限制其活動(dòng),極易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。本組病例中,2例有拔管傾向的煩躁患兒在躁動(dòng)過(guò)程中約束帶松脫;1例因護(hù)理人員操作后未及時(shí)約束;1例因護(hù)理人員誤將約束帶固定在活動(dòng)護(hù)欄上,而導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生。(2)未嚴(yán)格遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑。

    2.1.4 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足 護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、評(píng)估能力,對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止患兒發(fā)生非計(jì)劃性拔管意義重大。本組病例中,1例撤管過(guò)渡期的意識(shí)清醒患兒與醫(yī)護(hù)人員溝通存在障礙,在翻身時(shí)不慎脫出導(dǎo)管;1例因護(hù)理人員在整理導(dǎo)管時(shí)過(guò)度牽拉管道;2例由于錯(cuò)誤選用管徑偏大的吸痰管,在吸痰操作時(shí)向上提拉吸引,不慎將氣管導(dǎo)管帶出。以上臨床特征,均可誘導(dǎo)發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

    2.2 對(duì)策

    2.2.1 改良固定方法 選用粘性及韌性較好的3M高強(qiáng)度固定膠帶,改良固定的方法如下:(1)取2.5 cm寬的膠帶,長(zhǎng)度依據(jù)患兒的臉部大小決定,從膠帶的中央縱向撕開,尾段余大約3~5 cm。(2)將未被撕開的一端放于患兒嘴角旁,上邊一條膠帶固定于上嘴唇上方,下邊一條膠帶螺旋纏繞氣管插管與牙墊。(3)再撕取一段2.5 cm寬的膠帶,在患兒另一側(cè)嘴角進(jìn)行同法固定。(4)導(dǎo)管固定完畢,注意多按壓幾次膠帶,以使膠帶與皮膚充分粘合。(5)固定過(guò)程中,切勿用膠帶牽拉皮膚,膠帶是粘在皮膚上的,而不是綁在皮膚上的。纏繞氣管插管的膠帶,用的都是位于嘴唇下方的,原因是方便患兒張口做口腔護(hù)理。

    2.2.2 遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑,規(guī)范鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果,使用鎮(zhèn)靜治療,可使患兒舒適、安全地度過(guò)不耐受期[2]。對(duì)于不能耐受插管或出現(xiàn)煩躁的患兒,在排除其他原因后及時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑,充分的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛有利于減輕危重患兒的應(yīng)激反應(yīng),減少氧耗,降低分解代謝水平,可降低患兒呼吸機(jī)的對(duì)抗、降低氣道壓。

    2.2.3 正確有效的約束 我院采用自行設(shè)計(jì)的約束護(hù)具,將兩端有尼龍搭扣的棉質(zhì)軟墊與長(zhǎng)、短約束帶縫制在一起,可以有效防止約束帶從患兒約束部位松脫。(1)先將尺寸合適的棉質(zhì)軟墊放置在約束部位,兩端尼龍搭扣固定緊度適當(dāng),需留一指寬。(2)短約束帶纏繞軟墊外側(cè)一周后打結(jié),起到加固作用預(yù)防尼龍搭扣松脫。(3)長(zhǎng)約束帶固定于床欄上,不可固定在可滑動(dòng)位置,不能打死結(jié)以應(yīng)變緊急狀況,必要時(shí)在肘關(guān)節(jié)處加小夾板固定,限制患兒上肢遠(yuǎn)離管道20 cm,可有效降低患兒自拔風(fēng)險(xiǎn)。約束中,護(hù)理人員需每2 h松綁10~15 min,觀察約束部位的血液循環(huán)、神經(jīng)功能及皮膚狀況并記錄[3]。

    2.2.4 加強(qiáng)培訓(xùn),規(guī)范護(hù)理操作 (1)加強(qiáng)新入人員培訓(xùn),定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。(2)抬高床頭30°,增加氣管插管患兒的舒適度。為患兒更換體位時(shí),先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體,翻身時(shí)將管道與頭一起轉(zhuǎn)動(dòng)。(3)對(duì)氣管插管患兒進(jìn)行護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,經(jīng)常巡視患兒。口腔護(hù)理時(shí)同步吸引口腔分泌物,減少口腔分泌物保持固定膠布干燥。(4)有效溝通,對(duì)于清醒的年長(zhǎng)患兒,護(hù)士還可添加非語(yǔ)言交流方法,使用輔助工具,如圖片、畫板和手勢(shì)等與患兒交流情感,鼓勵(lì)患兒表達(dá)內(nèi)心情感和需求[4]。(5)加強(qiáng)對(duì)有拔管傾向的高危患兒的重點(diǎn)交班。護(hù)士在離開患兒前要評(píng)估患兒的意識(shí)狀態(tài)及約束的有效性,觀察氣管插管的深度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、阻止患兒的拔管行為。(6)密切觀察患兒的反應(yīng),關(guān)注鎮(zhèn)靜劑評(píng)估指數(shù),選擇最佳鎮(zhèn)靜方案,達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平。

    對(duì)重癥患兒氣管導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管護(hù)理進(jìn)行原因分析的意義,在于對(duì)以往管道護(hù)理的過(guò)程中的護(hù)理不當(dāng)現(xiàn)象,進(jìn)行科學(xué)、公正和客觀的診斷、預(yù)測(cè),可以防患非計(jì)劃性拔管于未然。通過(guò)激發(fā)護(hù)士的創(chuàng)新能力,強(qiáng)化每位護(hù)士的責(zé)任心,采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施,尋找出更好、更合理的方法,使護(hù)理行為規(guī)范化、合理化,保障了患兒的安全,有效降低不良事件的發(fā)生。

    [1] 羅雯懿,管詠梅,沈南平,等.小兒氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因分析及對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(12A):33-60.

    [2] 毛麗潔,鄭秀云,趙思思,等.氣管插管患兒非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(1A):49-51.

    [3] 曾 蘋.重癥監(jiān)護(hù)病房患兒氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2012,37(1):71-72.

    [4] 孫艷玲.ICU患者非計(jì)劃性拔管的原因分析與防范措施[J].天津護(hù)理,2011,19(1):56-58.

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