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    氣管插管機械通氣患者的護理

    2012-04-09 01:53:51李芬艷孟乾秀
    護理實踐與研究 2012年18期
    關(guān)鍵詞:呼吸機插管氣管

    胡 霞 李芬艷 孟乾秀

    氣管插管是搶救呼吸衰竭或呼吸驟停患者恢復自主呼吸的有效措施,也是危重患者輔助呼吸的常用方法。機械通氣是利用呼吸機將氣體送至患者肺部,并排出患者肺部的廢氣,幫助患者呼吸和增加氧供,達到搶救和治療疾病的目的。應用呼吸機治療的患者往往病情危重、病情變化快、合并癥多,稍有疏忽即可危及生命[1]。因此護理人員必須有周密的護理計劃,敏銳的觀察力,迅速分析處理問題的能力,保證機械通氣治療成功有效。現(xiàn)將我科近年來氣管插管患者機械通氣的監(jiān)護與管理體會報道如下。

    1 臨床資料

    2007年1月~2011年12月,在我院ICU進行經(jīng)口氣管插管機械通氣患者57例,男49例,女8例。年齡15~80歲。其中特重型顱腦損傷者36例,多發(fā)傷5例,高血壓腦出血5例,急性CO中毒1例,過敏性休克1例,呼吸心跳驟停1例,其他危重患者8例。氣管插管通氣時間最短2 h,最長13 d。經(jīng)機械通氣治療后,死亡19例,轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例,其余36例均恢復自主呼吸。共有5例發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎,余無其他并發(fā)癥發(fā)生。

    2 觀察監(jiān)護重點

    2.1 病情觀察

    2.1.1 神志瞳孔的觀察 機械通氣的患者,多為意識不清或昏迷者,每15~30 min觀察神志瞳孔1次。機械通氣有效可使患者的神志由昏迷轉(zhuǎn)化為清醒,瞳孔對光反射由消失轉(zhuǎn)至靈敏,反之,則需檢查呼吸機的參數(shù)設(shè)置并行調(diào)整。同時注意觀察患者的肌張力、對刺激的反應、肢體運動狀態(tài)是否恢復。

    2.1.2 生命體征的觀察 機械通氣期間,應持續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征變化。體溫升高意味著氧耗量及二氧化碳產(chǎn)量增多,在采取降溫措施的同時,還應減低濕化器的溫度,調(diào)整每分通氣量及氧濃度,加強呼吸道的散熱作用。在通氣過程中出現(xiàn)心率增快、口唇皮膚黏膜發(fā)紺,血氧飽和度降低,應檢查呼吸機參數(shù)設(shè)置是否合理,通氣管路是否阻塞。每15~30 min測量血壓1次,由于通氣時氣道內(nèi)壓增加,回心血量減少,可引起血壓輕度下降,應注意觀察并與休克及心力衰竭引起的低血壓鑒別。同時要密切監(jiān)測患者是否有自主呼吸,自主呼吸的強弱、頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步。如患者出現(xiàn)自主呼吸過快過強,可酌情給予鎮(zhèn)靜劑或更改通氣模式,以控制自主呼吸,減少能量的過度消耗。

    2.1.3 觀察尿量及膚色 機械通氣時腎血流量、腎小球濾過率、尿量稍減少,在加用PEEP時減少明顯[2]。護理過程中應密切觀察記錄每小時尿量、顏色、性質(zhì)、尿比重等,監(jiān)測腎功能血漿離子變化,以便與休克及腎功能不全相鑒別。此外,每15~30 min觀察口唇、顏面、甲床、瞼結(jié)膜顏色,如果患者膚色由青灰或發(fā)紺轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t或粉紅色,說明通氣有效。相反則需檢查患者氣道通暢情況,呼吸機參數(shù)設(shè)置是否合理,氧濃度是否偏低,氣管插管導管是否滑入一側(cè)氣道,針對原因進行調(diào)整處理。同時觀察頸靜脈及毛細血管充盈情況,如果頸靜脈充盈明顯,說明氣道壓力高,回心血量減少,應降低PEEP數(shù)值或查找原因?qū)ΠY處理。

    2.2 人工氣道監(jiān)護

    2.2.1 設(shè)置潮氣量與分鐘通氣量下線報警 機械通氣時,根據(jù)患者情況或血氣分析結(jié)果設(shè)置好呼吸機參數(shù)后,及時設(shè)置報警參數(shù)(潮氣量下線不低于設(shè)置潮氣量的50%,分鐘通氣量下線不低于2~3 L/min),使患者在通氣過程中更加安全有效,及時糾正缺氧防止過度通氣。臨床上由于患者躁動、翻身、體位變化等使插管與呼吸機管道連接處松動或分離、氣囊充氣不足、氣道漏氣時,潮氣量或分鐘通氣量下限報警,應立即給予連接好管道,并保持管道密封性。

    2.2.2 設(shè)置氣道壓力上下限報警 設(shè)置合理的氣道壓力(一般設(shè)置在10~20 cmH2O),既可保護患者不受傷害,又可保證有效通氣。如通氣回路脫節(jié)、氣囊破裂或充氣不足時氣道壓力下限報警,要迅速接好管道、套囊適量充氣或更換,以不漏氣為準,使導管與氣管壁密閉,便于輔助呼吸,維持有效氣道壓力,并可防止嘔吐物、口腔分泌物流入氣管。由于氣道分泌物多、氣管導管曲折,人機對抗時氣道壓力上線報警,及時給予吸痰,調(diào)整導管位置,確保氣道通暢。

    2.2.3 監(jiān)測胸廓起伏、雙肺呼吸音 氣管插管機械通氣時,患者呼吸頻率、胸廓的起伏幅度與呼吸機的運動是協(xié)調(diào)一致的,雙肺部聽診為清音,兩側(cè)胸廓活動對稱[3]。如呼吸音減弱或消失,提示進入肺內(nèi)的氣量減少、氣流速度慢、導管滑入一側(cè)支氣管及肺不張、氣胸,要適當調(diào)整導管插入深度,及時拍胸片明確原因給予處理。聽診肺部干啰音,提示氣管、支氣管痙攣或有黏稠的分泌物存在,氣道部分梗阻,要給予吸痰解痙,加強氣道濕化。濕啰音提示氣道、支氣管內(nèi)有稀薄分泌物或肺炎、肺水腫,要加強吸痰,加強感染控制措施,控制氣道濕化,保持導管通暢。

    2.2.4 呼吸頻率、節(jié)律的監(jiān)測 正常情況下機械通氣呼吸頻率成人12~16次/min,兒童20~30次/min,節(jié)律均勻,無雜音、不費力。插管患者呼吸困難時,首先要檢查導管有無阻塞,氣道有無梗阻、痙攣,吸氧濃度、潮氣量是否過低,及時進行處理。如控制通氣過程中出現(xiàn)患者躁動不安,呼吸頻率增快,高于設(shè)置參數(shù),人機對抗時,應觀察其自主呼吸是否恢復適時進行撤機。

    2.2.5 血氧飽和度監(jiān)測 機械通氣時,血氧飽和度一般保持在94%~98%即可,血氧飽和度低于92%時,要注意有無通氣不足、肺不張或氣道阻塞、肺炎等,及時進行血氣分析、拍胸片。血氧飽和度持續(xù)在100%時,可適當降低吸氧濃度,防止氧中毒。此外,血氧飽和度易受局部循環(huán)功能及接觸不良等因素影響,可出現(xiàn)假象,應注意排除。

    2.2.6 監(jiān)測血氣分析 動脈血氣分析是調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的主要依據(jù)。開始用呼吸機常規(guī)通氣30 min后應采動脈血,進行血氣分析根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。初期每4 h檢測血氣1次,病情穩(wěn)定后可6~8 h測1次,待各項指標正常,通氣參數(shù)調(diào)整合理后,每日1~2次。如病情發(fā)生變化,重新設(shè)置通氣參數(shù),撤機前后均應測血氣分析。拔除氣管插管后1~2 h要復查血氣。

    3 人工氣道管理措施

    3.1 一般護理 護士應嚴格執(zhí)行無菌操作原則,進行無菌吸痰,氣管、口、鼻的吸痰管、沖洗鹽水嚴格分開,使用一次性吸痰管,氣管沖洗鹽水每4 h更換1次[4]。減少頻繁的呼吸機管路更換,保持管路的無菌密封性。隨時觀察痰液的顏色、量,監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù),了解患者感染情況。加強基礎(chǔ)護理,每2 h翻身叩擊、振顫胸背部1次,協(xié)助排痰;加強眼部、皮膚護理,防止角膜潰爛和壓瘡的發(fā)生;加強會陰護理,2~3次/d,口腔護理,4~6次/d。進行口腔清潔時,要將氣囊充氣,以防清潔液進入氣管,口腔護理前后要吸痰。保持病室空氣質(zhì)量及溫度、濕度,謝絕探視,減少不必要的人員流動,每日紫外線消毒并通風2次,84消毒液擦地,4~5次/d。護理人員嚴格洗手原則,防止交叉感染。

    3.2 氣管導管的護理 機械通氣期間,要隨時檢查氣管導管插入的深度,一般成人氣管插管距門齒男性21~23 cm,女性19~21 cm[1],插入后用記號筆做標記,以及時發(fā)現(xiàn)導管插入過深、滑入一側(cè)支氣管或?qū)Ч苊摮觥Ч苡醚缐|固定牢固,避免隨呼吸運動上下滑動而損傷氣管黏膜。每1~2 h變換頭部體位,使頭稍微后仰,以減輕導管對咽、喉的壓迫。

    3.3 人工氣道濕化

    3.2.1 保證充足的液體攝入 嚴格記錄24 h出入量及每小時尿量,及時補充液體。如果機體的液體入量不足,即使氣道進行濕化,水分也會進入到失水的組織中,呼吸道仍處于失水狀態(tài),因此,呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。

    3.2.2 氣道加溫和濕化 氣管插管后,呼吸道自主加溫加濕功能喪失,呼吸機的加溫加濕裝置是加熱濕化器,其溫度調(diào)節(jié)在30~35℃,濕化效果100%[1]。濕化器中加入無菌蒸餾水,加入劑量在上下水位線之間,并經(jīng)常補充消耗量,一般情況下成人每小時耗水量在10 ml以上,24 h在200~250 ml為宜。若濕化效果不好,應加用其他濕化措施給予彌補,如氣道沖洗、霧化吸入、氣管內(nèi)直接滴注、應用加濕器、地面灑水等。加濕過程中嚴密監(jiān)控加熱溫度,水溫過高易引起呼吸道燙傷,水溫過低呼吸道容易痙攣,造成氣道狹窄或吸氣壓力過高。

    3.4 預防導管留置期間并發(fā)癥

    3.4.1 呼吸機相關(guān)性肺炎 肺炎是機械通氣常見的并發(fā)癥,可進一步加重腦損害。插管期間患者采取半臥位,接觸患者時充分洗手。積極治療原發(fā)病,糾正其他并發(fā)癥,盡量縮短機械通氣持續(xù)時間,根據(jù)微生物學檢查結(jié)果選擇合適的抗菌藥物,改善機體營養(yǎng)狀態(tài),提高自身抗病能力。減少胃內(nèi)細菌定植,防止胃內(nèi)容物逆流吸入,減少咽喉及聲門下分泌物滲漏,嚴防機械通氣環(huán)路中冷凝水的吸入。保持人工氣囊的壓力,避免不必要的重復氣管插管,加強口腔護理,盡快拔除氣管插管[5]。

    3.4.2 非計劃性拔管 機械通氣時由于患者躁動、恐懼、翻身不注意、氣管導管過度牽拉所致。要妥善固定導管,做好標記,班班交接,通氣管路長短要適宜并以萬向支架妥善支撐,保護性約束患者四肢,躁動者適當給予鎮(zhèn)靜劑。如發(fā)生導管脫出,對有自主呼吸的患者危險性不大,若患者無自主呼吸,可引起急性缺氧,甚至循環(huán)驟停,應立即用簡易呼吸器面罩給氧,同時重新氣管插管。

    3.4.3 導管阻塞 多因氣道分泌物粘稠、血液結(jié)痂或異物進入導管;氣道濕化不足、吸痰不徹底,插管導管彈性差、管徑細易于折曲、壓扁;頭頸扭曲或過度后仰所致,針對不同原因給予處理。

    3.4.4 氣道黏膜損傷 多為氣囊充氣過多,壓迫氣管壁;氣管導管固定松動反復咳嗽使導管上下移動;吸痰管質(zhì)地硬、吸引負壓大、吸痰頻繁等因素致氣道黏膜損傷。吸痰時動作輕柔,吸痰管質(zhì)地偏軟,每次持續(xù)吸痰時間少于15 s,遇有阻力不要粗暴用力,宜緩慢旋轉(zhuǎn)并逐漸退出。留置導管期間,妥善固定導管,氣囊適量充氣,積極治療呼吸道疾病。

    4 體會

    通過對57例氣管插管機械通氣患者氣道的監(jiān)護與管理,認為氣管插管建立人工氣道機械通氣時,確保人工氣道通暢和濕化是關(guān)鍵,吸痰是保持氣道通暢的重要手段,應加強氣道濕化與無菌吸痰,同時加強拍背和口腔護理,防止冷凝水逆流。抬高床頭,并進行體位更換,有利于通氣和防止墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生,可有效降低肺部并發(fā)癥。持續(xù)動態(tài)觀察記錄通氣效果,及時調(diào)整呼吸機參數(shù)及報警范圍,有效保護患者,使通氣過程更加安全,明顯提高搶救成功率,降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

    [1] 王保國主編.實用呼吸機治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:10.

    [2] 王君研.有創(chuàng)機械通氣患者并發(fā)癥的預防及處理[J].甘肅護理,2009,2(1):40-42.

    [3] 顧朝麗,陳建榮,蔡映云.人工氣道護理的臨床思維[J].中國實用護理雜志,2007,23(25):62-63.

    [4] 姜大升,王 東主編.重癥病人治療監(jiān)護手冊[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,1998:10.

    [5] 王志紅,周蘭姝主編.危重癥護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:210.

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