后發(fā)性白內障的預防與治療狀況

韋玉玲

(柳州市第四人民醫(yī)院眼科，廣西柳州545001)

后發(fā)性白內障的預防與治療狀況

韋玉玲

(柳州市第四人民醫(yī)院眼科，廣西柳州545001)

白內障是致盲性眼病，目前現(xiàn)代白內障囊外摘出或超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術是首選的治療方法。但是，后發(fā)性白內障已成為白內障術后影響視功能的主要并發(fā)癥之一，如何防治后發(fā)性白內障一直是眼科研究熱點之一。本文就后發(fā)性白內障的形成因素、發(fā)病機制以及預防和治療做一簡要綜述。

白內障；后發(fā)性；防治

白內障是全球性致盲性眼病，根據近年來的白內障流行病學調查，我國目前白內障盲積存量為290萬，估計到2020年我國白內障積存人數(shù)將達500萬[1]。現(xiàn)代白內障囊外摘出或超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術是目前首選的治療方法。但是，術中殘留的晶狀體上皮細胞的增值、遷移、化生而發(fā)生的晶狀體前囊膜纖維化和后發(fā)性白內障已成為白內障術后影響視功能的主要并發(fā)癥之一[2]，如何防治后發(fā)性白內障一直是眼科研究熱點之一。

1 后發(fā)性白內障形成的相關因素

后發(fā)性白內障又稱后囊膜混濁，是指白內障術后晶狀體皮質未完全吸收所遺留的部分繼發(fā)性混濁，是最常見的術后并發(fā)癥，一般白內障術后2～5年內有20%～43%的人因后發(fā)性白內障而再次手術[3]。導致后發(fā)性白內障的原因多數(shù)觀點認為與年齡相關，年齡越小其發(fā)生率越高，兒童高達100%[4]。后發(fā)性白內障是由于白內障術后晶狀體囊袋內殘留或新生的晶狀體上皮細胞增生引起，而由新生的晶狀體上皮細胞增生引起者更為常見。手術創(chuàng)傷、炎癥反應、細胞外基質、細胞因子等都是導致后發(fā)性白內障發(fā)生的因素[5]。隨著現(xiàn)今白內障手術的日臻成熟，后發(fā)性白內障的發(fā)生率也逐漸降低，同時，國內外學者也不斷從手術技巧、人工晶狀體的設計和藥理學、光動力學、等途徑來防止后發(fā)性白內障[4]。

2 后發(fā)性白內障的發(fā)生機制

Ishiboshi的細胞學機制認為晶狀體上皮細胞內細胞框架成分是晶狀體上皮細胞移行和收縮的基礎，也是后囊混濁形成的基礎[6]。而許多分子生物學研究證明，在后囊混濁的形成過程中，許多細胞因子是促進細胞增殖、分化的分子蛋白質[7]。李桂榮等[8]研究發(fā)現(xiàn)，透明晶狀體中上皮細胞凋亡遠比未成熟白內障晶狀體中少見，凋亡細胞常發(fā)生細胞及其細胞核皺縮及濃縮，并分裂成碎片，提示晶狀體上皮細胞的凋亡可能成為非先天性白內障發(fā)生的細胞基礎之一。鄒玉平等[9]發(fā)現(xiàn)晶狀體上皮細胞能表達多種細胞粘附因子，通過這些因子晶狀體上皮細胞得以粘附在其下方的囊膜上，從而有可能參與白內障術后晶狀體上皮細胞向后囊膜的移行。目前大多觀點認為，后發(fā)性白內障的形成主要是術后殘留的晶狀體上皮細胞過度增殖并移行于后囊膜，增殖或轉化為成纖維細胞，產生膠原，分泌基底膜樣物質而引起[2]。

3 后發(fā)性白內障的預防

3.1 白內障手術技巧的改進

3.1.1 前囊膜連續(xù)環(huán)形撕開及后囊膜連續(xù)環(huán)形切開該囊膜撕開法是降低后發(fā)性白內障最理想的截囊方法，因該撕囊口光滑連續(xù)，邊緣面積較開罐式等截囊方法截出的不規(guī)則鋸齒狀邊緣面積小，減少了晶狀體上皮細胞增生和移行。對于兒童及預計術后反應較重者應行一期后囊膜連續(xù)環(huán)形切開，以進一步清除晶狀體上皮細胞增生移行的支架，在一定程度上可以預防后發(fā)性白內障的發(fā)生[10]。劉姣等[11]認為連續(xù)環(huán)形撕囊口大小與術后后囊膜的混濁有關，撕囊口完全覆蓋人工晶狀體光學面能減少后發(fā)性白內障發(fā)生的概率。

3.1.2 后囊膜切除加前部玻璃體切割術盡管聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形切開，但術后晶狀體上皮細胞仍可沿完整的玻璃體前界膜繼續(xù)增生移行，重新致視軸區(qū)混濁[12]。行一期后囊膜切除加前部玻璃體切割術可顯著降低后發(fā)性白內障的發(fā)生。

3.1.3 后囊拋光術可減少術后囊袋內殘留的晶狀體上皮細胞數(shù)量，達到延緩或減輕后發(fā)性白內障形成和發(fā)生的程度[13]。

3.2 藥物預防目前抑制晶狀體上皮細胞的藥物大多還處于離體和動物實驗階段，在用于人眼晶狀體囊袋內之前還需要進一步的毒性實驗，以及研究藥物抑制其生長的機制[14]。藥物預防主要有以下幾方面：

3.2.1 免疫抗毒素David[15]發(fā)現(xiàn)Polysine-Snporin這種物質能夠抑制并破壞培養(yǎng)基中牛晶狀體上皮細胞，延緩炎癥的兔眼發(fā)生后囊膜混濁的速度。

3.2.2 抑制細胞增殖的藥物這類藥物通過干擾核酸的代謝或者破壞細胞結構發(fā)揮作用，因無特異性，可能對角膜內皮細胞、虹膜、睫狀體及視網膜細胞產生毒性作用，而限制了它們的臨床應用。馬進等[16]用不同濃度柔紅霉素作用家兔晶狀體上皮細胞10 min，結果顯示較低濃度柔紅霉素即可抑制晶狀體上皮細胞增生。而王洪濤等[17]研究證明絲裂霉素C能明顯抑制晶狀體上皮細胞增生所致的后囊膜混濁，特別是中央后囊膜。

3.2.3 抑制炎癥反應及纖維蛋白滲出的藥物近年研究發(fā)現(xiàn)低分子量肝素在眼科領域也具有抑制細胞增生、減輕炎癥反應、預防纖維蛋白滲出、減輕角膜及后囊膜混濁，抑制后發(fā)性白內障的形成等作用[18]，但其確切的機理尚待進一步研究。

3.2.4 誘導細胞凋亡的藥物晶狀體上皮細胞是后發(fā)性白內障的主要來源細胞，在發(fā)性白內障的形成過程中起主要作用。在白內障術后早期，可檢測到大量的壞死細胞和凋亡細胞，而在術后晚期，細胞的增殖遠遠超過細胞的凋亡，幾乎檢測不到死亡細胞[19]，這些現(xiàn)象符合后發(fā)性白內障發(fā)病率隨術后時間的延長而增加的理論。因此，可以通過藥物誘導晶狀體上皮細胞的死亡來預防后發(fā)性白內障的發(fā)展。Malecaze等[20]利用分子生物學技術將凋亡有關基因如Bax或caspase3酶原轉染色體外培養(yǎng)晶狀體上皮細胞，通過線粒體途徑誘導細胞凋亡。

3.2.5 天然藥物治療文磊等[21]認為欖香烯、姜黃素、雷公藤內脂醇、白藜蘆醇、華蟾素、花青素等天然藥物在抑制晶狀體上皮細胞的增值、誘導凋亡方面較一些化學合成藥物有明顯的優(yōu)勢，為后發(fā)性白內障的藥物治療提供了新的思路，具有廣闊的應用前景。

3.2.6 肝素緩釋系統(tǒng)陳麗娟[22]通過觀察肝素緩釋系統(tǒng)植入兔眼白內障超聲乳化術后后囊膜的渾濁分級及其病理變化情況，發(fā)現(xiàn)肝素緩釋劑能有效地抑制兔眼白內障術后后發(fā)性白內障的發(fā)生。

3.2.7 胰蛋白酶復合黏彈劑陸琳娜等[23]探討胰蛋白酶復合黏彈劑預防后發(fā)性白內障的有效性及安全性。對新西蘭白兔進行研究，結果發(fā)現(xiàn)白內障術中運用1%胰蛋白酶復合黏彈劑配合血清復合黏彈劑能安全有效地去除晶狀體上皮細胞，為后發(fā)性白內障的預防提供了一個新的治療途徑。

3.2.8 全反式維甲酸張曉霞等[24]采用全反式維甲酸(ATRA)對12只健康家兔(24只眼)進行研究，發(fā)現(xiàn)ATRA可抑制房水中白細胞介素-1β(IL-1β)和轉化生長因子-β(TGF-β)的含量，能夠有效抑制后發(fā)性白內障的發(fā)生。

4 后發(fā)性白內障的治療

4.1 激光后囊切開術該方法是目前治療后囊混濁最常用的有效途徑，它利用激光的高功率密度，靶組織在瞬間內吸收高強度激光，在焦點處形成等離子體區(qū)，發(fā)生沖擊波，達到切割破碎組織的目的[25]，具有快速簡便、安全有效、并發(fā)癥少、患者無痛苦的特點[26]。但并非所有病例均可用激光治療，如伴有角膜混濁、瞳孔膜致密、后囊膜較厚以及兒童后發(fā)性白內障不配合者，仍需手術治療[27]，同時，激光后囊切開術也容易造成人工晶狀體的損傷及術后眼壓增高，極少數(shù)患者可出現(xiàn)視網膜脫粒及黃斑囊樣水腫。所以，要不斷提高手術者技巧，準確聚焦，嚴格掌握脈沖能量及總能量的控制[4]。

4.2 經角膜緣切口的后囊切開術該方法適用于因患者自身原因無法施行激光治療的患者和不配合激光治療的兒童患者。王元貴等[28]采用角鞏緣鉆石刀刺入1 mm，用自制彎形刺囊針深入人工晶狀體后面對其增厚囊膜點狀劃開，觀察32眼，劃開前視力0.06～0.1、劃開后視力1.0以上占69.9%，有立竿見影的效果。

4.3 玻璃體手術林英杰等[29]對7例(10只眼)兒童后發(fā)性白內障患者以透明角膜切口插管灌注，TSV25G玻璃體手術行后囊膜切除聯(lián)合前段玻璃體切除術。全部患兒術后最佳矯正視力均較術前提高，且隨訪期間無并發(fā)癥發(fā)生。故認為25G玻璃體手術治療兒童后發(fā)性白內障安全、有效、便捷。

4.4 人工晶體光學部后囊后植入術王東華等[30]對外傷性或葡萄膜炎并發(fā)性白內障、某些先天性白內障術后或人工晶體移位后囊混濁等不易行激光后囊切開的患者，采用人工晶狀體(IOL)袢固定于囊袋內或在機化囊膜夾持穩(wěn)固下，將IOL光學部經后囊剪口植入后囊與玻璃體前界膜之間。結果全部術眼視軸透明，IOL光學部平穩(wěn)居中，視功能恢復良好，預防后發(fā)性白內障發(fā)生獲得滿意效果。

5 展望

隨著白內障手術的日益開展，后發(fā)性白內障已經成為影響白內障患者術后視力恢復的重要因素，預防術后后囊混濁的最根本的途徑就是術中盡量清除殘留的晶狀體上皮細胞和皮質，阻止晶狀體上皮細胞向后囊中央遷移。但就目前而言，對于后發(fā)性白內障的預防，尚無有效的突破性措施。國內外許多研究都集中在手術力求最小創(chuàng)傷，人工晶狀體植入力求最佳設計和生物相容性，藥物方面力求高效低毒抑制晶狀體上皮細胞增殖、移行的藥物[4]，以及近年來生物靶向治療也成為國內外學者研究的熱點，它包括一些抗晶狀體上皮細胞增生藥物的局部應用或通過制備轉染抗晶狀體上皮細胞抗體和免疫毒素的載體以抑制晶狀體上皮細胞的增生或基因治療等[31]。因此，如何有效預防后發(fā)性白內障仍然是眼科研究者備受關注的難題。但是隨著分子生物學的研究進展，相信不久的將來后發(fā)性白內障可能得到有效地防治。

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R776.1

A

1003—6350（2012）22—122—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.051

2012-05-12)

韋玉玲(1966—)，女，壯族，廣西柳州市人，主治醫(yī)師，本科。