負(fù)壓封閉引流治療慢性潰瘍封閉不嚴(yán)的原因分析及對策

魏麗君 陳皎 巫紅梅 黃偉玲

（廣東省人民醫(yī)院燒傷科廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東廣州510080）

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）已廣泛應(yīng)用于臨床。我院2008年1月～2010年12月使用此技術(shù)，治愈因糖尿病、壓瘡及其他原因引起的慢性潰瘍患者60例，取得了良好的臨床效果。由于該技術(shù)使用的VSD材料特殊，價(jià)格比較昂貴，良好的密封是保證引流效果及VSD技術(shù)應(yīng)用成功與否的關(guān)鍵，也是整個(gè)負(fù)壓封閉引流操作中最困難之處［1］。筆者對其應(yīng)用中出現(xiàn)創(chuàng)面及管道封閉不嚴(yán)，導(dǎo)致VSD應(yīng)用失敗的病例進(jìn)行了觀察、統(tǒng)計(jì)及原因分析，并對其有效的處理措施進(jìn)行了總結(jié)，以期為該技術(shù)能更好地在臨床應(yīng)用、減少并發(fā)癥、確保療效提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，男38例，女22例。年齡1～84歲，平均37.5歲。創(chuàng)面開放時(shí)間1個(gè)月～2年，平均3個(gè)月。創(chuàng)面面積（2cm×6cm× 1cm）～（10cm×12cm×3cm）；骶尾部Ⅲ度壓瘡14例，按Wagner分級(jí)法Ⅲ～Ⅳ級(jí)糖尿病足12例，小腿慢性潰瘍13例，胸部術(shù)后傷口不愈7例，燒傷殘余創(chuàng)面6例，外傷導(dǎo)致骨外露3例，腹部術(shù)后切口感染2例，腹股溝潰瘍2例，肛周潰瘍1例。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 使用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供的各種規(guī)格的VSD敷料，其為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管，具有單方向透氣功能半透明粘貼薄膜、三通接頭、負(fù)壓源。

1.2.2 操作方法 （1）清創(chuàng)：徹底清洗創(chuàng)面及腔隙中壞死的組織、膿液、異物；（2）清潔創(chuàng)周皮膚；（3）設(shè)計(jì)、覆蓋VSD材料：根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)修剪泡沫材料，確保材料完全覆蓋創(chuàng)面，不留死腔；（4）生物薄膜密封創(chuàng)面：薄膜除覆蓋整個(gè)醫(yī)用泡沫外，還要包括至少2～3cm的創(chuàng)緣健康皮膚，確保與皮膚粘貼緊密；（5）連接負(fù)壓源：引流管接通負(fù)壓后，泡沫迅速塌陷，說明封閉良好。否則應(yīng)重新封閉。負(fù)壓采用院內(nèi)中心負(fù)壓或電動(dòng)吸引機(jī)持續(xù)吸引，壓力為－0.017～－0.06MPa。

2 結(jié)果

60例應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療的慢性潰瘍患者出現(xiàn)封閉不嚴(yán)9例，占15%。經(jīng)過及時(shí)處理，引流裝置能有效維持5～8d，8例骶尾部特大壓瘡患者更換VSD敷料共3次，21例更換VSD敷料共2次，其余1次完成。拆除裝置后，27例上皮生長良好，創(chuàng)面逐漸縮小后痊愈；33例局部肉芽組織鮮紅后，其中9例行簡單創(chuàng)面縫合，18例行皮片移植術(shù)，6例行臨近皮瓣移植術(shù)后，創(chuàng)面愈合出院。

3 創(chuàng)面封閉不嚴(yán)的原因分析

3.1 貼膜前，創(chuàng)面周圍皮膚清潔不徹底 創(chuàng)面使用聚維酮碘或絡(luò)合碘消毒后未脫碘；創(chuàng)面周圍有血跡、毛發(fā)、角質(zhì)、皮屑、軟膏類或凡士林等油性物質(zhì)；創(chuàng)面周圍有滲液等，導(dǎo)致貼膜粘貼不牢。

3.2 特殊部位的粘貼密封方法不當(dāng) 手、足部位，骶尾部、腹股溝等皮膚皺褶處，貼膜時(shí)未分開皺褶粘貼或方法不對，導(dǎo)致局部反復(fù)漏氣。

3.3 引流管出口處、三通接頭處、管道連接處、內(nèi)固定或外固定支架的系膜處粘貼密封不當(dāng)，膜與膜之間的重疊處存有空白、漏氣。

3.4 創(chuàng)面周圍的粘貼皮膚出現(xiàn)壓力性水泡或毛囊炎，影響患者持續(xù)粘貼封閉的依從性。

3.5 粘貼膜選擇不當(dāng)，粘貼不牢；VSD材料填充存在死腔，沖洗、引流不徹底，出現(xiàn)薄膜下積液，邊緣滲出。

4 護(hù)理對策

4.1 貼膜封閉創(chuàng)面前，應(yīng)徹底清潔創(chuàng)面周圍皮膚。先剃除患者創(chuàng)面周圍毛發(fā)方便粘貼，可避免揭除薄膜時(shí)的疼痛；用無菌生理鹽水擦洗干凈血跡，絡(luò)合碘應(yīng)用75%酒精脫碘；有軟膏類、凡士林等油性物質(zhì)，可先用松節(jié)油或其他有機(jī)溶劑清除，再用75%酒精或無菌鹽水清洗干凈，待皮膚完全干燥后才可貼膜。

4.2 貼膜操作應(yīng)規(guī)范 粘貼時(shí)應(yīng)保持薄膜平整，從薄膜的一端開始粘貼，特別要注意薄膜的周邊部位與皮膚完全粘貼，薄膜的覆蓋范圍至少包含2～3cm的創(chuàng)緣健康皮膚，邊粘貼邊按壓；粘貼妥當(dāng)后，再除去薄膜背面的支撐紙，然后再次按壓薄膜。注意在貼膜過程中，不可按壓VSD材料，以免材料吸附的液體被擠壓到周圍皮膚上，不利于粘貼。

4.3 引流管、內(nèi)固定釘出口處常規(guī)使用“系膜”粘貼封閉法［1］“系膜”粘貼法可以避免局部牽拉引起漏氣。避免使用拉緊皮膚粘貼法，以免引起局部張力性水泡。本組2例臀部壓瘡患者，術(shù)后48h在VSD引流管壓迫的正常皮膚出現(xiàn)一個(gè)1cm×2cm的水泡。原因是粘貼薄膜操作者經(jīng)驗(yàn)不足，采用拉緊皮膚粘貼法，局部皮膚張力太大，引出管粗硬，長時(shí)間壓迫髂骨所致。發(fā)現(xiàn)后立即予以更換薄膜，避開水泡，采用分開皮膚皺襞、無張力、管道系膜法粘貼，引流管出口盡量避開骨突處的方法封閉創(chuàng)面，同時(shí)還注意做好易壓迫部位的襯墊，如背部、骶尾部、骨突處，可用棉墊、氣圈、被子等將其墊高、懸空，經(jīng)常更換患者體位，防止VSD材料的引流管被壓迫，有效地減少了張力性水泡的發(fā)生。

4.4 掌握特殊部位的粘貼技巧 護(hù)士應(yīng)經(jīng)常檢查容易出現(xiàn)漏氣的特殊部位，如內(nèi)固定釘?shù)南的ぬ?、三通接頭連接處、皮膚皺褶處，甚至膜與膜之間重疊處VSD裝置的密封情況，即負(fù)壓接通后，泡沫迅速塌陷，說明封閉良好；阻斷負(fù)壓源，如泡沫不回彈，則證明封閉確實(shí)［2］。如回彈，則應(yīng)查找漏氣的位置，重新封閉。對于皮膚皺褶處，或是無序貼膜導(dǎo)致膜與膜之間有“漏貼空白”處漏氣，可以通過改變粘貼方法或用一張小塊的半透膜或者普通膠布加固密封漏氣處解決。本組有3例骶尾部壓瘡、2例腹股溝潰瘍患者，轉(zhuǎn)變體位后在臀溝、腹股溝皮膚皺褶處反復(fù)出現(xiàn)漏氣。究其原因?yàn)槠つw粘貼不平引起。因此，筆者在貼膜密封時(shí)，通過兩人操作（1人用手指撐開雙側(cè)皮膚皺褶，使其平坦，另1人耐心粘貼），解決了反復(fù)出現(xiàn)漏氣的問題。

4.5 對于特殊體質(zhì)患者的創(chuàng)面封閉處理 本組有2例晚期癌癥并發(fā)壓瘡感染患者及3例高齡小腿潰瘍患者，由于患者均存在低蛋白水腫，皮膚菲薄、彈性差，加上透明薄膜的透氧、透濕性能有限，在同一部位反復(fù)粘貼薄膜后出現(xiàn)局部皮膚破損及點(diǎn)狀毛囊炎?；颊呓箲]，依從性差，經(jīng)常自行揭開薄膜，導(dǎo)致封閉不嚴(yán)。發(fā)現(xiàn)后及時(shí)去除局部薄膜、清潔皮膚后，予0.1%的碘伏溶液消毒，外涂百多邦，3d后皮損及毛囊炎痊愈。因此，貼膜時(shí)應(yīng)盡量避免在同一部位反復(fù)粘貼薄膜，實(shí)在無法避開，可采用紗布襯墊、跨越粘貼過的部位，盡量讓薄膜的邊緣粘貼在正常皮膚2～3cm上，保持密閉。這樣既不影響VSD的使用，也是預(yù)防毛囊炎及皮損發(fā)生的有效方法。

5 小結(jié)

負(fù)壓封閉引流（VSD）是外科引流技術(shù)的革新，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)傷口愈合［1］。臨床使用證明其在治療慢性、難愈性潰瘍療效顯著。使用VSD的療效最依賴于創(chuàng)面封閉和管道通暢兩個(gè)環(huán)節(jié)，由于其無需經(jīng)常換藥，創(chuàng)面外觀干燥，特別容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對其出現(xiàn)特殊情況或并發(fā)癥的疏漏，筆者所述的創(chuàng)面封閉不嚴(yán)的原因分析和處理經(jīng)驗(yàn)，希望能夠加深同行對VSD的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，對一些并發(fā)癥的處理能起到拋磚引玉的作用，為該技術(shù)更好地推廣應(yīng)用提供參考。

［1］ 裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：37－139.

［2］ 楊雪燕.負(fù)壓封壓引流技術(shù)在肢體創(chuàng)面應(yīng)用中并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］，護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（16）：1529.