PICC誤穿異位主動脈一例原因分析及預防

呂雅萍，王清華

(海南省人民醫(yī)院腫瘤外科，海南 ?？?570311)

經外周靜脈置入的中心靜脈導管(PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)置管，使導管尖端位于上腔靜脈的方法[1]。PICC因其具有留置時間長(留置時間為5 d至1年)、插管操作并發(fā)癥少，與其他血管通路器材相比感染發(fā)生率較低等優(yōu)點，目前已廣泛應用于臨床，為惡性腫瘤患者提供了一條無痛性長期的輸液通道，同時減輕護士的工作量。導管異位是PICC置管中常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，文獻報道其發(fā)生率為12.5%[2]。而誤穿動脈是PICC置管時的并發(fā)癥之一，多在穿刺時發(fā)現并拔針，但誤穿動脈后未能及時發(fā)現而繼續(xù)送管導致異位主動脈則未見報道。在2011年6月我們在給一例患者置管后，X線發(fā)現導管異位主動脈?，F將本例患者置管過程及異位后處理介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女性，64歲，體重62 kg，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。因“腹腔多發(fā)轉移癌術后1個月”于2011年6月入院，術后病理提示：纖維脂肪組織中見上皮細胞巢彌漫浸潤，部分呈實巢狀，部分呈乳頭狀，腺樣排列，考慮腺癌，傾向轉移性。免疫組化：符合(腹腔)轉移性腺癌；CA125(+)提示來源于卵巢。給予貝伐單抗+多西他賽+奧沙利鉑方案化療一個周期，過程順利。現再次入院復查及化療。患者既往有糖尿病，雙下肺感染，右上肺繼發(fā)性肺結核穩(wěn)定期。因患者外周血管條件較差，還要進行5個周期化療，醫(yī)生醫(yī)囑留置PICC，與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 置管過程 我們選擇美國BD公司4F單腔PICC導管，由本科兩名具有PICC置管資質主管護師共同完成?；颊唧w型較胖，經過反復穿刺抽血，血管硬化顯露不太清楚，且較深。右上肢血管破壞嚴重，我們選擇左側上肢貴要靜脈，首次穿刺不成功，局部皮下有滲血腫脹。經壓迫止血后，血管已觸摸不清，因導管價格昂貴，在患者的強烈要求下，我們嘗試順血管走向盲穿，經兩次穿刺后刺中血管，見回血后送入外套管撤枕芯，送管過程順利，置管長度48 cm，抽回血良好，沖管時感覺阻力較大，穿刺點滲血較多，予繃帶加壓包扎止血。

1.3 異位后處理 X線發(fā)現導管位于第7胸椎下緣(偏左側)，PICC末端有回血，顏色較鮮紅，但未見明顯的博動感，患者無不適。報告醫(yī)生，從PICC抽血查動脈血氣分析，動脈血氧分壓(PaO2)：74 mmHg。請心血管科醫(yī)生會診，B超檢查考慮異位主動脈。與患者及家屬溝通后，拔除導管，局部加壓止血，觀察2 d穿刺部位無繼續(xù)出血。

2 原因分析

2.1 血管條件差 患者經過反復穿刺化療，外周血管破壞嚴重，護士無法從皮膚表面看清血管走向，僅能觸摸到血管。首次穿刺不成功致局部滲血腫脹，盲穿時穿刺過深誤穿動脈，穿刺成功后送入外套管，護士以中指按壓外套管末端處靜脈止血，松止血帶后撤針芯，因此未出現誤穿動脈噴射狀回血，僅滲血較多，影響護士的判斷。

2.2 動脈血氧分壓低 患者既往有肺部感染、肺結核病史，動脈血氧分壓偏低(上次住院手術數次檢查均偏低)，本次查動脈血氧分壓為74 mmHg。一般情況下動脈血因含氧量高呈鮮紅色，靜脈血含氧量較低呈暗紅色。患者動脈血顏色偏暗紅與氧分壓低有關，這也影響護士的判斷。

2.3 基礎血壓低 患者血壓為90/60 mmHg，動脈壓力不足，且置管長度48 cm，封管后導管末端未見回血，不排除導管尖端貼在血管壁上。行X線檢查回來后發(fā)現導管末端有回血，但無明顯博動感。

2.4 護士未重視患者主訴 護士在送管過程中，患者曾主訴心悸，僅數分鐘后緩解，考慮患者緊張恐懼心理因素所致，未考慮導管刺激動脈壁有關，并未引起護士的重視。

3 預防及處理

3.1 置管前與患者簽署知情同意書 在獲得醫(yī)師的醫(yī)囑后向患者及家屬講解PICC置管的目的、意義、操作程序、配合方法及置管后的維護，特別是置管可能發(fā)生的并發(fā)癥及目前發(fā)生概率，以取得患者和家屬的理解、信任和配合并簽署知情同意書。切忌談話時不如實告知患者，當出現并發(fā)癥時，不僅給患者造成痛苦和經濟損失，常導致患者不滿，甚至遷怒護士。

3.2 PICC置管血管的選擇 選擇柔軟粗直、富有彈性、易于觸及、充盈良好、無或少靜脈瓣、穿刺局部皮膚完整、非關節(jié)部位的靜脈。一般選擇肘窩下2～3橫指處，首選右側上肢貴要靜脈、次選肘正中靜脈、不建議選頭靜脈。避免穿刺過深，或在同一部位反復穿刺。如穿刺到動脈時立即拔針并局部加壓10～15 min止血，必要時加壓包扎止血。如無法判斷是否動脈，可經PICC抽血查動脈血氣分析。正常成人 PaO2為 83～108 mmHg[3]。

3.3 局部滲血的觀察 置管24～48 h內，穿刺部位可有少量滲血，如局部滲血較多。較常見的原因為：穿刺損傷；患者有出血傾向；抗凝治療的患者；穿刺點選擇不當，如臨近關節(jié)部位穿刺；穿刺肢體活動過度；誤穿動脈等。應針對不同原因給予對癥處理。

3.4 拍X線胸片確定導管尖端位置 經上腔靜脈途徑置管：導管尖端位于上腔靜脈和右心房匯合處上2 cm[4]，相當第6～7胸椎右緣水平。本例患者PICC尖端位于左側第7胸椎下緣，這與上腔靜脈的解剖位置不符。當懷疑導管異位動脈或輸液不滴時，應及時查明原因并處理。切忌直接上輸液泵泵入化療藥，以免出現意外事故發(fā)生。

3.5 拔管的注意事項 拔管時患者取平臥位或坐位，除掉敷料、消毒，從穿刺點緩慢拔出導管后，立即紗布壓迫10 min止血，并用敷料貼膜封閉穿刺點24 h，防止空氣經穿刺隧道進入靜脈內造成氣栓。測量導管長度，觀察導管是否有破損、斷裂。如誤穿動脈，拔管后可用彈力繃帶加壓包扎6 h，但注意不要太緊，以免影響穿刺肢體血液循環(huán)。

4 小 結

PICC對于需要反復多次進行化療的惡性腫瘤患者是一條安全可靠的靜脈通道，避免了反復的靜脈穿刺的痛苦及化療藥物導致的化學性靜脈炎和組織壞死。有時患者血管條件并不理想，但我們也只能采取盲穿，這也導致一些如誤穿動脈等并發(fā)癥的發(fā)生。國外文獻報道，超聲導引結合微插管鞘技術(MST)進行PICC穿刺成功率達到91%～100%。但由于超聲儀器價格較昂貴，目前并未得到有效普及。因此如何減少或避免置管相關并發(fā)癥的發(fā)生，除了要有嫻熟精湛的穿刺技術，還要有善于評估和處理各種問題的能力。

[1]鐘華蓀,張振路.靜脈輸液治療護理學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:159.

[2]陳向榮,王曉婭,李 麗,等.經外周中心靜脈導管異位14例的原因分析及預防[J].解放軍護理雜志,2005,22(7):68-69.

[3]巫向前.臨床檢驗結果的評價[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:350.

[4]鐘華蓀,張振路.靜脈輸液治療護理學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:159.