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    基層醫(yī)院診治慢性肺心病急性加重期患者的臨床體會

    2012-04-08 23:01:17王大士
    海南醫(yī)學(xué) 2012年17期
    關(guān)鍵詞:酚妥拉明利尿劑肺心病

    王大士

    (儋州市三都鎮(zhèn)衛(wèi)生院,海南 儋州 571744)

    基層醫(yī)院診治慢性肺心病急性加重期患者的臨床體會

    王大士

    (儋州市三都鎮(zhèn)衛(wèi)生院,海南 儋州 571744)

    目的觀察基層醫(yī)院治療慢性肺心病急性加重期患者的療效并總結(jié)其治療體會。方法對42例肺心病急性加重期住院患者給予控制感染、改善通氣、控制心衰、糾正酸堿、電解質(zhì)失衡治療,及時鑒別低滲血癥,同時予以營養(yǎng)及對癥支持治療。結(jié)果42例患者中除有6例因需要呼吸機輔助通氣轉(zhuǎn)上級醫(yī)院外,其余均好轉(zhuǎn)出院,好轉(zhuǎn)率達(dá)85.7%。結(jié)論肺心病在基層醫(yī)院經(jīng)規(guī)范處理后,絕大多患者呼吸功能改善,避免轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診,節(jié)省醫(yī)療資源。

    基層醫(yī)院;肺心?。恢委燇w會

    慢性肺心病急性加重,多于冬季由于呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭,病情危急[1]?;鶎俞t(yī)院往往作為肺心病患者發(fā)作時的首次診治單位,及時準(zhǔn)確診斷及合理治療極為關(guān)鍵,但因條件有限,缺乏相關(guān)實驗室檢查,醫(yī)務(wù)人員通常僅能依靠病史、癥狀、體征做出診斷,并針對主要的癥狀體征,采取積極有效的治療搶救措施。本文回顧分析筆者近幾年在基層醫(yī)院收治的42例慢性肺心病急性加重期患者的臨床資料,以期為基層醫(yī)院同行提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2008年10月至2011年5月收治了42例慢性肺心病急性加重期住院患者,男性30例,女性12例,年齡58~88歲,平均73.2歲。入院時急性加重最短半天,最長達(dá)30 d。42例均曾在上級醫(yī)院確診,此次復(fù)發(fā)加重。

    1.2 診斷依據(jù) 目前認(rèn)為凡有慢性廣泛性肺、胸疾病患者,一旦發(fā)現(xiàn)有肺動脈高壓、右心室增大而同時排除了引起右心增大的其他心臟疾病可能時,即可診斷為肺源性心臟病[2]。本組觀察患者中均有慢性支氣管炎病史,入院時咳嗽咳痰癥狀加重,查體有主動脈第二心音(P2)>肺動脈第二心音(A2)、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈返流征陽性等右心功能不全體征,曾在上級醫(yī)院行心電圖、X線胸片或超聲心動圖有右心增大肥厚征象。

    1.3 治療措施 入院后,根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn),其中38例胸部平片提示有滲出改變。42例中28例以呼吸衰竭表現(xiàn)入院,8例以右心衰為主,4例以左心衰表現(xiàn)為主,2例以明顯電解質(zhì)紊亂為主。均應(yīng)用抗菌素抗感染,鼓勵患者咳嗽咳痰,每天多做深呼吸動作,配合叩背,必要時吸痰,加強痰液引流,同時給予生理鹽水250 ml+青霉素480萬U,2次/d,5%葡萄糖+氨芐青霉素3 g,2次/d,若合并心衰且下肢水腫明顯患者,給予西地蘭0.2 mg+10%葡萄糖10 ml,24 h劑量為1.6 mg。對9例低血壓者給予5%葡萄糖+速尿20 mg+多巴胺20 mg+酚妥拉明10 mg靜滴。如以右心衰為主,除少量應(yīng)用利尿劑外,以酚妥拉明、肝素應(yīng)用,同時早期鑒別肺性腦病,糾正酸堿、電解質(zhì)失衡,有糖尿病者控制血糖,有高血壓者降壓,輔以營養(yǎng)、支持對癥治療。

    2 結(jié) 果

    42例患者中有6位因需要呼吸機輔助通氣轉(zhuǎn)上級醫(yī)院,追蹤結(jié)果3例好轉(zhuǎn)出院,3例出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。其余留本院治療的,均好轉(zhuǎn)出院,好轉(zhuǎn)率達(dá)85.7%。

    3 討 論

    3.1 積極控制肺部感染 由于有病變的呼吸道上皮細(xì)胞受到炎癥破壞,加之病程較長,中老年人居多,機體免疫力低下,因此極易發(fā)生內(nèi)源性或外源性感染。院外感染以革蘭陽性菌占多數(shù),院內(nèi)感染則以革蘭陰性桿菌居多[2]。在基層臨床中,往往缺乏致病菌培養(yǎng)條件,以經(jīng)驗性用藥為主??紤]到此類患者多為年老、腎功能減退者,氨基糖苷藥物不作為首選,根據(jù)筆者實踐經(jīng)驗,首選青霉素+氨芐青霉素。二者分別對革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌作用強,聯(lián)用抗菌譜明顯增強,減少耐藥菌株產(chǎn)生,在臨床實際應(yīng)用中也取得較好效果。其次選用甲硝唑+氨芐青霉紊或先鋒V。對青霉素過敏者,選用慶大霉索+阿奇霉素。對于治療效果不理想,需根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏調(diào)整抗生素。除選用強力廣譜抗菌素,覆蓋常見菌種外,筆者實踐經(jīng)驗是,痰液引流對感染的有效控制極為重要,與抗菌素的應(yīng)用同等重要。具體操作是鼓勵患者咳嗽咳痰,每天多做深呼吸動作,配合叩背,必要時吸痰。對病情較重,且痰粘稠、咳嗽無力者,可口服祛痰藥,如氯化銨、必嗽平等,可同時予氣道霧化,若患者合并有氣道痙攣,可酌情使用氨茶堿、激素解痙,經(jīng)上述處理及低流量吸氧,絕大多患者呼吸窘迫得到緩解。如患者胸悶氣促無好轉(zhuǎn),應(yīng)想到合并心衰可能。

    3.2 控制心力衰竭 輕度心力衰竭給予吸氧,控制呼吸道感染及改善通氣呼吸功能后,癥狀可減輕或消失,若無明顯好轉(zhuǎn),出現(xiàn)血壓高、心率快,雙肺可聞及哮鳴音或肺底出現(xiàn)濕性啰音,筆者認(rèn)為應(yīng)按急性左心衰處理。首先應(yīng)控制前后負(fù)荷,急性期應(yīng)用硝普鈉控制血壓,呋塞米利尿,同時應(yīng)用正性肌力藥物,首選西地蘭0.2 mg加入10%葡萄糖液10 ml內(nèi)靜脈緩?fù)疲?4 h劑量為1.6 mg。應(yīng)用利尿劑減輕前負(fù)荷時,根據(jù)尿量補充鉀,以免低鉀引起惡性心律失常。因基于基層醫(yī)院監(jiān)測條件限制,筆者經(jīng)驗是硝普鈉應(yīng)從小劑量開始,硝普鈉12.5 mg+5%葡萄糖注射液250 ml,剛開始可20滴/min,隨后動態(tài)復(fù)測血壓調(diào)整滴數(shù),既往高血壓患者,血壓控制在140/85 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右即可,不可貿(mào)然降壓過快過低。另外,因缺O(jiān)2和CO2潴留可引起肺小動脈收縮,使肺動脈壓升高,右心負(fù)荷增加;另外,長期缺氧引起代償性紅細(xì)胞增多癥可使血液的黏度增高,也會增加血流阻力,加重右心室負(fù)荷,導(dǎo)致右心衰。本組觀察患者中,以右心衰入院8例,入院時雙下肢膝關(guān)節(jié)以下水腫,肝頸回流征陽性,肝臟在劍突下,右肋緣下可觸及,并有觸痛,此時不能應(yīng)用大劑量利尿劑,以免引起血液濃縮,痰液黏稠,加重氣道阻塞,不利于控制病情。根據(jù)筆者經(jīng)驗,以間隙、小劑量速尿及螺內(nèi)酯交替使用,通暢選用呋塞米10 mg,螺內(nèi)酯25 mg口服,以每日液體負(fù)平衡約500 ml為佳。此外,控制患者支氣管痙攣,盡量選用氨茶堿類,避免長時間使用激素,減少鈉、水潴留[3]。對在平緩期間的患者,在休息、限制水鈉、吸氧、控制感染、足量利尿劑、適當(dāng)洋地黃、支持等治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用酚妥拉明及肝素治療,酚妥拉明、肝素聯(lián)合用藥既能擴張外周血管及支氣管,降低肺動脈壓,還能降低血黏度,改善微循環(huán),改善心功能等[4]。用法:酚妥拉明20~40mg,肝素100~200mg溶入5%葡萄糖注射液500 ml靜滴,20~30滴/min,根據(jù)心率、心律、血壓變化調(diào)整滴數(shù),1次/d,7~10 d為一個療程。實踐證明,療效十分明顯。

    3.3 糾正電解質(zhì)紊亂 由于機體嚴(yán)重的二氧化碳潴留和缺氧引起腦血管擴張、腦水腫,從而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神上的障礙,為肺心病患者死亡的首要原因[5]。經(jīng)過以上改善呼吸功能,控制感染后,肺性腦病通常好轉(zhuǎn)。若患者經(jīng)上述處理后,低O2及CO2潴留已得到緩解,精神狀態(tài)仍無好轉(zhuǎn)時,考慮到此類患者病情加重前往往有進(jìn)食少、出汗、利用利尿劑等情況,應(yīng)想到因電解質(zhì)丟失造成的低滲性腦病可能。往往兩者合并,在基層醫(yī)院不易鑒別。根據(jù)筆者經(jīng)驗,有以下情況時,應(yīng)考慮患者電解質(zhì)失衡可能:①肺心病患者經(jīng)積極控感染、改善通氣后仍有表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、食欲差等癥狀;②肺心病未伴肺性腦病經(jīng)糾正呼吸衰竭意識恢復(fù)不顯著;③血漿晶體滲透壓為低滲(<280 mmol/L),近期進(jìn)食少或限制鈉的攝入;④如患者長期服用利尿劑、大量輸入葡萄糖和低滲鹽水、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、電解質(zhì)排出過多。因此,對肺心病患者,對于水腫伴有神經(jīng)精神癥狀的肺心病患者常規(guī)做血生化檢查,患者入院時,輸液原則上選用鹽水,免用大量葡萄糖和其他低滲液。若發(fā)現(xiàn)肺心病并發(fā)低滲血癥應(yīng)立即用高滲液糾正,否則病情不易恢復(fù),但注意分日補足,每日鈉不應(yīng)超過10 mmol/L。此外,應(yīng)根據(jù)尿量補鉀,我們的經(jīng)驗是,患者每500 ml尿量,口服補充10%氯化鉀口服液,必要時復(fù)查生化指標(biāo)調(diào)整。當(dāng)然,如經(jīng)積極處理,患者CO2潴留未得到緩解,精神狀態(tài)無好轉(zhuǎn),同時患者有機械通氣指征時,應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級有機械通氣條件醫(yī)院,為成功救治奠定基礎(chǔ)。

    總之,基層醫(yī)院經(jīng)過規(guī)范診斷及處理,絕大多數(shù)患者呼吸功能改善,逐日緩解癥狀,避免了轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診,節(jié)省了醫(yī)療資源。

    [1]何 平,莊小靜,陳文騰.血必凈注射液對慢性肺心病急性發(fā)作患者血栓前狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(24):7-9.

    [2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 1547-1550.

    [3]孟凡華.重癥慢性肺原性心臟病60例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(2):70.

    [4]段長青.酚妥拉明、肝素聯(lián)用治療肺心病頑固性心力衰竭32例[J].臨床薈萃,2002,17(5):280-281.

    [5]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版,2006:91.

    R541.5

    B

    1003—6350(2012)17—047—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.021

    王大士(1967—),男,海南省儋州市人,主治醫(yī)師,本科。

    2011-12-23)

    ·臨床經(jīng)驗·

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