鼻NK/T細胞淋巴瘤一例

姚建慧，施樂娟，陳向平

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（崇明）耳鼻咽喉科，上海202150）

鼻NK/T細胞淋巴瘤一例

姚建慧，施樂娟，陳向平

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（崇明）耳鼻咽喉科，上海202150）

NK/T細胞淋巴瘤；鼻型

NK/T細胞淋巴瘤（NK/T-cell lymphoma）是一種罕見的、特殊類型的結(jié)外原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤（NHL），其瘤細胞大部分來源于外周NK細胞，少部分來自NK樣T細胞，有特定的免疫表型和基因型，其與人類皰疹病毒（EBV）感染高度相關(guān)。按照原發(fā)部位分為鼻型和鼻外型，前者常以鼻腔和面部中線的病變?yōu)樘卣?，后者常以呼吸道、消化道及皮膚等部位病變?yōu)槭装l(fā)；既往也稱為致死性中線肉芽腫、壞死性肉芽腫、中線惡性網(wǎng)織細胞增生癥等，在REAL分類中被命名為血管中心性淋巴瘤[1]。本病在我國以及亞洲其他國家、南美洲地區(qū)有較高的發(fā)病率，而在西歐和北美地區(qū)則較少見。組織病理學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，形態(tài)多樣，表現(xiàn)為嗜血管性，伴有血管壞死和以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤。免疫組化染色表達NK相關(guān)抗原和T細胞分化抗原。本病具有高度的侵襲性，病程進展快，早期臨床表現(xiàn)不典型，易對化療藥物產(chǎn)生耐藥性，其生存期短，預(yù)后較差。本文總結(jié)分析1例鼻型NK/T細胞淋巴瘤的臨床特征，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男，48歲，因雙側(cè)鼻塞、膿涕5年余，涕中帶血、發(fā)熱兩周于2010年4月12日入我院。患者入院前5年起有雙側(cè)鼻塞、流膿涕史，未就診，入院前半月起出現(xiàn)涕中帶血，伴發(fā)熱，體溫38℃左右，于當?shù)蒯t(yī)院門診抗炎治療無效，鼻塞加重，轉(zhuǎn)來我院進一步治療，做鼻竇CT檢查示鼻道內(nèi)軟組織密度影，遂擬“雙側(cè)鼻腔新生物惡性肉芽腫可能”收入住院準備做活組織檢查。患者發(fā)病以來，精神及食欲欠佳，大小便正常，無明顯消瘦史。入院查體：兩側(cè)頸部可觸及數(shù)個小淋巴結(jié)，約1 cm大小，鼻翼腫脹，鼻腔內(nèi)有新生物，黏膜糜爛，并且附著有較多膿性干痂。鼻內(nèi)鏡下檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻腔鼻底部及鼻中隔有大量肉芽樣組織，鼻中隔前1/2穿孔約2 cm×3 cm，穿孔周邊均為肉芽樣組織，鼻咽部黏膜光滑，硬腭正中見一約1 cm大小淺表潰瘍，無出血，余查體未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞2.3×109/L中性59.5%，抗鏈球菌溶血素O(ASO)、類風(fēng)濕因子(RF)、單鏈-DNA、雙鏈-DNA均陰性，全身淋巴結(jié)B超兩側(cè)頸部見數(shù)個淋巴結(jié)，最大13 mm×4 mm，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清，肝膽B(tài)超正常，胸片正常，鼻竇CT示篩竇及右側(cè)上頜竇炎癥，鼻道內(nèi)軟組織密度影，鼻咽部軟組織增厚。

患者入院后予靜滴抗生素、地塞米松10 mg×3 d，鼻塞緩解，硬腭處潰瘍消退，熱退，行鼻內(nèi)鏡下鼻腔新生物活檢，病理示NK/T細胞淋巴瘤，免疫組化檢查示CD3+、CD56+、LCA+；結(jié)合臨床表現(xiàn)，病理學(xué)檢查及免疫組化結(jié)果，診斷為鼻型NK/T細胞淋巴瘤，遂轉(zhuǎn)入腫瘤科進一步放化療。

2 討論

非霍奇金淋巴瘤根據(jù)腫瘤細胞來源的不同分為B細胞、T細胞、NK細胞3種。鼻型NK/T細胞淋巴瘤起源于NK細胞和T細胞，本病為結(jié)外原發(fā)鼻型NK/T細胞淋巴瘤，大部分為NK細胞來源，極少部分為細胞毒T細胞,該病的發(fā)生與EBV感染密切相關(guān)[2]。Aozasa等[3]報道，接觸殺蟲劑和有機溶劑也可能是本病的誘發(fā)因素。

本病發(fā)生年齡大多為成年人，兒童病例罕見，男女比例各組報告各有不同，但男性比例明顯高于女性，中位年齡為40～50歲；多數(shù)病例發(fā)生于鼻部和咽喉以上部位，占60%～90%，鼻外型發(fā)生較少[4]。

Stewart將本病臨床表現(xiàn)分為3期：（1）前驅(qū)期為一般鼻竇炎表現(xiàn)，間歇性鼻塞，伴水樣或血性分泌物。鼻中隔可出現(xiàn)肉芽腫性潰瘍，亦可有鼻內(nèi)干燥結(jié)痂，此期可持續(xù)4～6周。(2)活動期鼻塞加重，有膿涕，常有臭味。全身狀況尚可，但納差，常有低熱。鼻黏膜腫脹、糜爛、潰瘍，呈肉芽狀，表面有灰白色壞死。多先累及下鼻甲和鼻中隔，隨后發(fā)展可發(fā)生鼻中隔穿孔或腭部穿孔，此期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。(3)終末期患者體質(zhì)衰弱、惡病質(zhì)，局部毀容。中線部位及其鄰近組織的黏膜、軟骨、骨質(zhì)可廣泛嚴重破壞，最后患者全身衰竭，出現(xiàn)高熱，肝脾腫大，肝功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血，終至死亡。根據(jù)癥狀，本病例應(yīng)屬于活動期。

鼻型NK/T細胞淋巴瘤的確診主要依靠臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)學(xué)特征及免疫表型檢查，影像學(xué)檢查可有破壞性的表現(xiàn)，但沒有特異性。在臨床上，呈快速發(fā)展的鼻腔、面中線破壞性病變，應(yīng)高度警惕本病的可能。臨床上該病例鼻腔局部伴有干痂、膿性分泌物和潰瘍糜爛等炎性表現(xiàn)；病理特點為血管中心性病變，腫瘤細胞在血管壁內(nèi)大量浸潤并破壞血管壁，造成炎癥及壞死；腫瘤細胞形態(tài)大小不等，細胞核復(fù)雜多樣，背景表現(xiàn)為較多的反應(yīng)性炎癥細胞等表現(xiàn)，與炎癥反應(yīng)較難鑒別，常需多次活檢，避免誤診和漏診。

本例患者首先出現(xiàn)鼻部癥狀，為原發(fā)于鼻腔的NK/T細胞淋巴瘤，伴有硬腭處近中線的黏膜潰瘍，表現(xiàn)為鼻塞、膿涕，伴有涕中帶血及發(fā)熱，鼻竇CT提示鼻腔內(nèi)占位性病變，免疫組化示腫瘤細胞表達T細胞標記物CD3、CD56均陽性，符合鼻型NK/T細胞淋巴瘤。

鼻型NK/T細胞淋巴瘤應(yīng)與以下疾病相鑒別：（1）Wegener肉芽腫：多認為與自身免疫有關(guān)，病變累及鼻腔及鼻竇、口腔、咽、眼、耳等，還可發(fā)生在肺、腎及全身各部位，病理學(xué)特征為壞死性血管炎，可鑒別。（2）非特異性慢性潰瘍：為發(fā)生于口腔、硬腭部、咽部的慢性良性潰瘍，有局限性，無進展性及破壞性，病理學(xué)表現(xiàn)為慢性炎性壞死肉芽腫組織，無異型淋巴細胞，免疫組化CD3、CD56為陰性。（3）原發(fā)于鼻腔的非霍奇金淋巴瘤B細胞型和T細胞型：B細胞型淋巴瘤在西方國家較多見，鼻咽部為受累部位，鼻腔和面部中線破壞較少，T細胞型多為鼻腔受累和中線面部破壞，鑒別主要依據(jù)免疫表型。

鼻型NK/T細胞淋巴瘤預(yù)后較差，目前認為以綜合治療為主，即采用聯(lián)合化療與放療相結(jié)合的治療方案?？纱髣┝窟B續(xù)性放射治療，總劑量通常為50～60 Gy，可取得較好療效；化療方案以CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）為主，使用2～6個周期（每3周為一個周期）；一般多在放射治療前或后進行化療。目前國內(nèi)外對治療NK/T細胞淋巴瘤的研究顯示，放療加含左門冬酰胺酶的化療及自體造血干細胞移植下超大劑量化療，可能是鼻型NK/T細胞淋巴瘤新的治療選擇[5]。

[1]Harris NL,Jaffe ES,Stein H,et al.A revised European-America Classification of lymphoid neoplasms;A proposal from the international Lymphoma Study Group[J].Blood,1994,84(5)：1361-1392.

[2]Liu A,Nakatsuka S,Yang WI,et al.Expression of cell adehesion molecules and chemokine receptors angioinvasiveness in nasal NK/ T-cell lymphoma[J].Oncol Rep,2005,13(4)：613-620.

[3]Aozasa K,Takakuwa T,Hongyo T,et al.Nasal NK/T-cell lymphoma epidemiology and pathogenesis[J].Int J Hematol,2008,87(2)：110-117.

[4]Wing-yan Au，Dennis D.Weisenburger Tanin intragum tomechal et al Clinical differences between nasal and extranasal natural killer T-cell lymphoma a study of 136 cases from the international Peripheral T-cell Lymphoma a Project[J].Blood 2008,113(17)：3931-3937.

[5]韓冬梅,陳協(xié)群,白慶咸,等.結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤鼻型25例預(yù)后因素探討[J].中華腫瘤雜志,2006,28（2）：137.

R739

D

1003—6350（2012）18—136—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.064

2012-02-29)

姚建慧（1975—），女，上海市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。