急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后一年內(nèi)健康行為分析與對(duì)策

馮梅 蔣文慧

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，陜西 西安710061）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是目前治療急性心肌梗死（AMl）的一種有效方法，為提高治療效果，改善預(yù)后，患者出院后需要做到健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙、心理平衡、堅(jiān)持服藥以及定期復(fù)查。這些活動(dòng)是患者PCI治療方案的延續(xù)和補(bǔ)充，對(duì)患者的康復(fù)具有重要意義。為進(jìn)一步調(diào)查AMI患者PCI術(shù)后的院外健康行為，探討可能存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的對(duì)策。筆者對(duì)2010年3～10月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科CCU收治的50例患者出院后的情況進(jìn)行電話隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共隨訪50例患者，其中男42例，女8例，年齡30～73歲，平均（55.18±8.20）歲。調(diào)查對(duì)象中以農(nóng)民、工人為主，占57.7%，初中及以下文化程度占50%。平均住院天數(shù)（11.60±3.00）d，植入支架（2.14±1.14）個(gè)。

1.2 方法 采用電話隨訪的方式收集資料，在電話隨訪開(kāi)始時(shí)，詳細(xì)說(shuō)明調(diào)查的目的和意義，取得患者的同意與配合。訪談的主題包括營(yíng)養(yǎng)飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、戒煙、心理平衡、服藥以及定期復(fù)查6個(gè)主題。在訪談過(guò)程中，充分利用有效溝通技術(shù)，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己在院外康復(fù)過(guò)程中的做法、想法和感受，在訪談結(jié)束時(shí)，總結(jié)患者目前存在的主要問(wèn)題，并給予相應(yīng)的健康教育和行為指導(dǎo)。共有效電話隨訪50例患者，每位患者隨訪時(shí)間為15～40min。

2 結(jié)果

2.1 飲食習(xí)慣 50例患者中，19例（38%）患者的飲食習(xí)慣做出了較大改變，18例（36%）患者飲食習(xí)慣稍微改變，13例（26%）患者飲食幾乎沒(méi)有改變。存在的主要飲食問(wèn)題為：飲食搭配不均衡；蔬菜尚可、水果偏少、主食偏多；飯量偏大；純素飲食；喜歡吃辛辣、刺激性食物；飲水較少。

2.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉 16例（32%）患者幾乎堅(jiān)持每天鍛煉，15例（30%）患者有時(shí)進(jìn)行鍛煉，運(yùn)動(dòng)鍛煉方式主要以散步為主。其余19例（38%）患者幾乎沒(méi)有運(yùn)動(dòng)鍛煉?；颊呶催M(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的原因主要有：需要干活沒(méi)有時(shí)間鍛煉；認(rèn)為干活了就不需要鍛煉；怕心臟承受不了不敢鍛煉；沒(méi)有鍛煉習(xí)慣；不知道康復(fù)過(guò)程中需要鍛煉；身體狀況不允許強(qiáng)度稍大的活動(dòng)。

2.3 戒煙 50例患者中，術(shù)前有33例（66%）患者吸煙，出院后1年仍吸煙的患者13例，占所有患者的26%，占術(shù)前吸煙者的39.4%。未戒煙的原因主要為：只是減少了吸煙量；吸煙成老習(xí)慣了難以改掉；朋友同事遞煙不好意思拒絕；心情不好的時(shí)候想抽煙解煩。

2.4 心理調(diào)節(jié) 17例（34%）的患者訴有一定的心理負(fù)擔(dān)?；颊咧饕男睦碡?fù)擔(dān)為：年輕即患病，擔(dān)心以后的生活；很多想做的事情不敢做，社會(huì)活動(dòng)明顯減少；擔(dān)心高昂的藥物費(fèi)用；害怕疾病復(fù)發(fā)；擔(dān)心疾病預(yù)后。

2.5 服藥管理 完全按照醫(yī)囑服藥的患者29例（58%），有21例患者（42%）未完全按醫(yī)囑服藥。存在的問(wèn)題主要有：因經(jīng)濟(jì)原因自行停藥；自覺(jué)癥狀良好停藥；停用部分自覺(jué)不重要的藥物；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)自行停藥；未按時(shí)服藥；未按劑量服藥；聽(tīng)信別人的傳言換藥。

2.6 定期復(fù)查 一年內(nèi)復(fù)查4次及以上的患者10例（20%）。一年內(nèi)復(fù)查2～3次的患者為28例（56%），12例患者一年內(nèi)復(fù)查1次及以下（24%）。未定期復(fù)查的原因主要為：離醫(yī)院距離太遠(yuǎn)；怕去醫(yī)院花錢；認(rèn)為身體狀況很好不用復(fù)查；覺(jué)得復(fù)查的項(xiàng)目沒(méi)有意義；不喜歡去醫(yī)院。

3 討論

3.1 飲食與營(yíng)養(yǎng) 飲食調(diào)護(hù)在AMI的治療和康復(fù)中非常重要，是AMI患者血壓、血糖和血脂等危險(xiǎn)因素控制的基礎(chǔ)。AMI患者PCI術(shù)后的飲食指導(dǎo)，應(yīng)該和藥物醫(yī)囑一樣必須得到強(qiáng)制執(zhí)行。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有74%的患者飲食習(xí)慣做出了或多或少的改變，稍高于林媚等［1］對(duì)冠心病患者飲食控制率的研究。這可能與急性心肌梗死相較于冠心病，發(fā)病更急，危害更大，住院時(shí)間更長(zhǎng)，患者經(jīng)歷過(guò)這一重大負(fù)性事件后，更愿意重新審視自己的不健康行為，同時(shí)能夠在住院期間被動(dòng)接受或主動(dòng)咨詢一些飲食治療信息和方法。不過(guò)本調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，仍然有一部分患者忽視飲食治療的重要性，有的患者不能完全掌握飲食調(diào)護(hù)的各種原則，而且由于營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的局限，難以在具體的飲食種類上做出科學(xué)選擇，甚至在飲食控制下出現(xiàn)“矯枉過(guò)正”，表現(xiàn)在過(guò)分控制飲食，甚至全素飲食等。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員除應(yīng)在患者住院期間耐心詳細(xì)地向患者及家屬講解飲食治療的重要性和方法外，還應(yīng)考慮到飲食教育的內(nèi)容要全面而具體，可操作性強(qiáng)，最好能夠?qū)⑦@些知識(shí)制成通俗易懂的書(shū)面資料發(fā)給患者，并利用多種隨訪方式對(duì)其飲食行為進(jìn)行反復(fù)、多次強(qiáng)化。

3.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉 AMI患者PCI術(shù)后進(jìn)行安全有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉是其康復(fù)的關(guān)鍵。適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)不僅不增加患者的心臟負(fù)荷，相反可以改善患者的心臟功能，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的建立，改善心肌供血，降低心絞痛癥狀和心肌梗死的再發(fā)生，對(duì)患者的生理、病理和心理康復(fù)均有利。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2007年修訂的 PCI治療二級(jí)預(yù)防指南中，建議患者在日常工作生活之外，進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，時(shí)間≥150min/周［2］。本研究中有38%的患者幾乎沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)鍛煉，即使進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，也以散步等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方式為主。這一方面與患者更重視飲食控制，而忽視術(shù)后規(guī)律鍛煉與運(yùn)動(dòng)必要性和重要性，或者認(rèn)為家務(wù)勞動(dòng)可以代替運(yùn)動(dòng)鍛煉有關(guān)，另一方面也體現(xiàn)出患者對(duì)運(yùn)動(dòng)安全性的擔(dān)憂。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)頻率的指導(dǎo)，給患者制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，提高運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性。

3.3 戒煙 吸煙是AMI的重要危險(xiǎn)因素，PCI治療二級(jí)預(yù)防指南中也明確指出，患者必須完全戒煙、避免被動(dòng)吸煙［3］。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者的戒煙情況并不理想。有些患者只是減少吸煙的支數(shù)，有的患者即使在住院期間或出院后短時(shí)間內(nèi)戒煙，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，又存在復(fù)吸現(xiàn)象。本組患者出院后1年仍吸煙的13例，占出院前吸煙者的39.4%，占所有患者的26%，與梁首勤等［3］對(duì)PCI術(shù)后6～30個(gè)月繼續(xù)吸煙率33.5%接近，但高于Fernandez報(bào)道的PCI術(shù)后12～18個(gè)月11%的持續(xù)吸煙率［4］?？赡芘c本組患者男性較多，且以農(nóng)民、工人為主，文化程度不高，對(duì)吸煙的危害認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)缺乏戒煙的技巧等有關(guān)。因此，建議臨床醫(yī)護(hù)人員除加強(qiáng)對(duì)患者吸煙危害性和戒煙必要性的健康教育以及對(duì)戒煙具體的行為指導(dǎo)外，還要加強(qiáng)對(duì)患者家屬和社會(huì)大眾吸煙危害的宣傳，為患者戒煙提供更多的監(jiān)督和支持群體。

3.4 心理調(diào)節(jié) 國(guó)內(nèi)外研究表明，AMI患者普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。這些情緒障礙是影響AMI康復(fù)的重要因素，不僅加重軀體癥狀，甚至影響疾病過(guò)程及轉(zhuǎn)歸，使發(fā)生再次心肌梗死及心源性死亡的危險(xiǎn)性顯著增加。有研究［5］顯示，住院期間是MI后抑郁發(fā)生的一個(gè)高峰，時(shí)點(diǎn)患病率15.8%，第二個(gè)高峰出現(xiàn)在MI后半年（16.8%），1年后明顯下降。因此，AMI患者出院后1年之內(nèi)的心理狀況是關(guān)注的焦點(diǎn)。Femandez等［6］對(duì)202名接受介入手術(shù)后的患者進(jìn)行一年的隨訪研究表明，25%的患者存在焦慮、抑郁，17%的患者存在慢性壓力。本調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，在患者出院后這一年時(shí)間里，34%的患者訴有一定程度的心理負(fù)擔(dān)，主要是對(duì)疾病困擾、治療費(fèi)用和預(yù)后的擔(dān)憂。本研究中的患者大部分來(lái)自農(nóng)村地區(qū)，家庭和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)由于文化程度較低，獲得AMI疾病和康復(fù)知識(shí)的途徑也較少，因此，對(duì)生命的擔(dān)憂及疾病的預(yù)后更有顧慮。建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更多地了解患者術(shù)后的心理問(wèn)題，針對(duì)不同患者不良情緒的來(lái)源，為他們提供更多的心理支持，幫助他們建立良好的家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)，同時(shí)在政策層面上應(yīng)盡量建立完善的社會(huì)保障體系，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 服藥管理 PCI治療指南建議患者常規(guī)聯(lián)合使用多種有效的心臟藥物，包括抗血小板藥物、β－受體阻滯劑、血管緊張表轉(zhuǎn)換酶抑郁劑（ACEI類）和他汀類降脂藥物［7］。這些藥物服藥的依從性直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。國(guó)內(nèi)外研究［7－8］表明，PCI術(shù)后患者服藥的依從性尚可，但仍有待于提高。本研究結(jié)果顯示，完全按照醫(yī)囑服藥的患者占58%，因經(jīng)濟(jì)原因過(guò)早停藥和停用部分自認(rèn)為不重要的藥物是存在的主要問(wèn)題。因此，建議從患者確定植入支架時(shí)，就應(yīng)對(duì)患者作正確評(píng)估，向患者明確講解每種藥物的作用，并客觀地告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)化規(guī)范化藥物治療的重要性和必要性，同時(shí)在充分考慮治療效果的基礎(chǔ)上，盡可能地選擇價(jià)低質(zhì)優(yōu)的藥物。

3.6 定期復(fù)查 大部分患者經(jīng)歷AMI這一重大負(fù)性事件后，對(duì)自身健康責(zé)任得到增強(qiáng)，開(kāi)始更關(guān)心自身的身體變化，有些病人能夠定期向醫(yī)生咨詢有關(guān)健康方面的信息，或自己查閱一些保健書(shū)籍或健康網(wǎng)站，也能定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖和血脂水平。本研究顯示，有76%的患者能夠在出院后1年復(fù)查2次或以上，僅復(fù)查一次或以下的患者占24%?？赡芘c本組患者主要來(lái)自農(nóng)村地區(qū)，來(lái)院復(fù)診路途遙遠(yuǎn)，預(yù)約專家門診比較困難，另一方面也與患者出院后隨著時(shí)間的推移、病情的穩(wěn)定，減弱了對(duì)疾病的重視程度有關(guān)。建議臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者定期來(lái)院復(fù)查的指導(dǎo)，向患者發(fā)放定期隨訪卡或電話通知患者來(lái)院復(fù)查均是較好的方法。

AMI患者PCI術(shù)后健康行為的建立與保持是AMI治療和康復(fù)中一個(gè)不可分割的重要組成部分，對(duì)提高手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，防止支架術(shù)后再狹窄，改善患者的生活質(zhì)量，減少因再狹窄而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等有著非常重要的意義。但從本次調(diào)查結(jié)果來(lái)看，患者的院外健康行為并不容樂(lè)觀。因此，加強(qiáng)患者住院期間的健康教育和院外隨訪指導(dǎo)，提高患者的社會(huì)支持，并且建立長(zhǎng)期、有效的系統(tǒng)疾病管理模式勢(shì)在必行。

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