連續(xù)護理模式在老年慢性病護理中應用的質(zhì)性研究

程淑玲 臧小英 趙岳

（天津醫(yī)科大學護理學院，天津300070）

隨著世界人口老齡化進程不斷加劇，中國作為世界第一人口大國，亦已邁入老齡化社會［1］，且其老齡化速度及高齡老年人口的增長速度均快于其他國家。老年人不僅是慢性非傳染性疾病的主要患病對象［2］，且生理衰老往往還會導致其出現(xiàn)焦慮、離退休和空巢綜合征等心理及精神問題，最終使醫(yī)療開支與日俱增、醫(yī)院床位周轉困難和醫(yī)療資源匱乏等。在國內(nèi)對于老年護理服務的發(fā)展，仍側重對社區(qū)護理服務體系的建立和完善，卻忽略了連續(xù)護理的價值。醫(yī)院、社區(qū)、老年公寓等老年慢性病護理服務機構的工作脫節(jié)，不僅浪費了醫(yī)療護理資源，亦增加了老年人的不便和負擔。本研究通過半結構式訪談，了解老年慢性病護理工作者對連續(xù)護理模式的理解以及現(xiàn)階段在老年慢性病護理中應用連續(xù)護理模式所面臨的問題，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法在2010年7月～2011年2月期間選取天津市城鄉(xiāng)老年慢性病護理工作者及老年病人共15名，包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務站管理人員2名、城鄉(xiāng)社區(qū)及醫(yī)院護理人員3名、城鄉(xiāng)醫(yī)院護理部主任及相關科室護士長2名、城鄉(xiāng)老年公寓老年病人2名，城鄉(xiāng)社區(qū)及醫(yī)院老年病人3名、農(nóng)村衛(wèi)生所管理人員1名，農(nóng)村老年病人2名。經(jīng)解釋后拒絕參加者及患有嚴重身心和精神疾病不能完成訪談者除外，老年病人須患有符合WHO診斷標準的慢性病至少一種。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究初始，經(jīng)查閱文獻及研究目的設計訪談大綱，選取符合納入標準的研究對象6人進行預訪談，根據(jù)訪談結果，查閱文獻及咨詢相關護理專家，最終制定訪談提綱：（1）老年慢性病護理工作者：1）您是否聽說過連續(xù)護理模式？您是怎樣理解的？2）對于出院計劃的制定您是怎樣理解的？您認為制定出院計劃有什么作用？3）據(jù)您所知，目前在國內(nèi)，醫(yī)院、社區(qū)及相關養(yǎng)老機構老年慢性病護理工作的銜接如何？怎樣改進？4）您認為您所在的機構在實施連續(xù)護理模式時所面臨的問題主要有哪些？（2）老年病人：1）出院后您將選擇什么場所作為后續(xù)康復治療的首選？為什么？2）社區(qū)/老年公寓等養(yǎng)老機構能為老年慢性病病人提供哪些護理服務？還需要增加哪些方面的服務？

研究期間雙方約定適宜的時間及地點；向受訪者仔細地說明研究目的、過程及保密原則；并告知其現(xiàn)場錄音的必要性，獲得其同意后，簽署知情同意書；直到訪談結果中不再出現(xiàn)新的內(nèi)容時結束訪談，所有訪談均由研究者一人完成。

1.2.2 資料分析方法 訪談所得全部錄音資料采用NVivo 7軟件分析，NVivo 7軟件是澳洲QSR公司發(fā)行用于質(zhì)性研究分析的軟件。本研究通過播放音頻資料、記錄整理、編碼、回顧和深入分析、提煉主題等步驟最終總結主題而得出結論。

2 結果

2.1 老年慢性病護理工作者對連續(xù)護理模式的認識 訪談顯示，老年慢性病護理工作者對于連續(xù)護理模式的認識普遍較缺乏，本次訪談8名護理工作者中4名表示從未聽說過此模式，且城市護理工作者對于連續(xù)護理模式及出院計劃的相關概念和實施過程等認識明顯優(yōu)于城鎮(zhèn)和農(nóng)村，其中，管理人員的認識優(yōu)于一般護理工作者，“我想連續(xù)護理的根本目的就在于實現(xiàn)護理的整體性和連續(xù)性，這樣不僅能夠節(jié)省醫(yī)療資源，也更符合未來護理服務的需求，同時，也使護理服務顯得更加人性化”；而有關護理人員僅理解連續(xù)護理為：“病人出院后的追蹤管理或類似于隨訪之類”。

2.2 老年慢性病病人出院后的選擇與需求 本研究7名老年病人中有5名表示其在出院后會將社區(qū)作為后續(xù)康復治療的首選，可見社區(qū)護理已然成為連續(xù)護理中的關鍵環(huán)節(jié)。另外，訪談顯示，出院后無論選擇社區(qū)或養(yǎng)老機構，城市相關資源設備的配備以及護理服務的質(zhì)量要優(yōu)于城鎮(zhèn)及農(nóng)村。訪談中3名城市老年病人均提到：“我們社區(qū)至少一年兩次對老年人進行免費查體，有心電圖、血尿便常規(guī)、眼底等檢查；還有定期舉行的健康保健知識講座等，而且在我們?nèi)タ床∧盟帟r大夫都會給我們講解吃飯、鍛煉和吃藥時注意的問題，他們很了解我們每個人的情況。”另外，在城市社區(qū)實行護理工作者24h責任制，老年病人隨時可對相關問題進行電話咨詢；對于殘疾人，能為其提供家庭病床、上門基礎護理、社區(qū)康復功能指導等服務；對于老年婦女，可提供定期的免費婦科檢查，包括乳腺、子宮涂片及相關B超檢查等。訪談還顯示，部分老年病人表示希望增加一些較為特殊的服務如風濕性疼痛管理、臨終關懷、心理護理、精神疾病護理等。

2.3 在老年慢性病護理中應用連續(xù)護理模式存在的問題 目前，在我國老年慢性病病人疾病各階段的護理處于完全脫節(jié)狀態(tài)，有護士在訪談時提到：“老年病人轉為疾病的慢性期后轉入我院，我們沒有辦法從醫(yī)院得知其相關治療和護理，只有從病人那里獲知相關信息，所以還得重新詳細地評估病人，制定相應的護理計劃及措施，造成了很多不必要的浪費?！睂е麓爽F(xiàn)狀的原因主要歸納為三個方面，即：人力資源的匱乏、城鄉(xiāng)之間資源配備不平衡以及相關政策法規(guī)的不完善。

3 討論

3.1 連續(xù)護理模式在中國的發(fā)展現(xiàn)狀分析 連續(xù)護理模式是指病人從一個環(huán)境（如醫(yī)院）轉移到另一個環(huán)境（社區(qū)、老年院、家中）的護理過程，實施過程需要一個包括病人、醫(yī)護人員、社會工作者等組成的合作團隊，評估病人的連續(xù)護理需求，為使病人趨向最佳預后的狀態(tài)發(fā)展，制定并實施相應的護理計劃［3］。出院計劃作為連續(xù)護理的重要部分，已成為實施連續(xù)護理的基礎，老年慢性病病人是出院計劃的最適宜服務對象。在國外連續(xù)護理的發(fā)展已為完善及被證實確有其效，Gianfranco等［4］的隨機對照試驗顯示，適宜的出院計劃可明顯降低長期照護病例的死亡率，保證其長期健康服務的連續(xù)性，此與醫(yī)院及家庭、社區(qū)之間的緊密協(xié)作息息相關。另外，出院計劃在高血壓、腫瘤和臨終等老年慢性病的應用和成效亦已得到了證實［5］。

本研究顯示，在國內(nèi)連續(xù)護理模式對于護理工作者，尤其是基層工作者僅僅是新概念，Robinson［6］也指出，病房護理人員對于老年人連續(xù)護理系統(tǒng)知識相對較缺乏。其次，二、三級大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心及老年公寓、老年護理院等機構的工作完全脫節(jié)，在老年病人出院到回家這一過渡時期的護理很少被人重視，而此時期病人會出現(xiàn)很多問題［7］，例如藥物應用、合理飲食等問題。對病人及照顧者的相關研究［8］也指出應做好此時期的銜接工作，使得對病人的護理達到真正意義上的連續(xù)，提示我國連續(xù)護理工作還有很長一段路要走。

3.2 老年病人出院后的選擇分析 隨著人口老齡化形勢的日益嚴峻及老年慢性病較高的護理服務需求，經(jīng)濟發(fā)展和社會變革使傳統(tǒng)意義上的“家庭養(yǎng)老”已變得不太現(xiàn)實，家庭照顧能力已受到嚴重地削弱。本研究中選擇養(yǎng)老機構的老年人大多為家庭無照顧者、子女工作忙、怕成為子女的負擔以及不想為家庭瑣事而煩心者。然而，近些年逐漸興起的機構養(yǎng)老如護理院等也開始暴露出一系列問題，例如收費偏高、遠離老年人熟悉的生活環(huán)境等，這些因素終導致諸多老年人不愿選擇去相關養(yǎng)老機構。隨著社區(qū)護理的不斷發(fā)展，更多的老年人及家庭成員傾向于在社區(qū)尋求照顧和服務［9］，尤其對于老年慢性病人，在疾病急性期出院后，絕大多數(shù)都選擇在社區(qū)進行后續(xù)康復治療。顯然，社區(qū)護理已然成為老年慢性病連續(xù)護理中的關鍵環(huán)節(jié)。

3.3 出院后所轉移場所實施連續(xù)護理模式所存在的相關問題分析

3.3.1 養(yǎng)老機構 本次訪談顯示，養(yǎng)老機構正面臨人力資源匱乏、成本較高等問題，與Roberta等［10］對美國田納西州某養(yǎng)老機構的成本效益分析的結果一致。在上海也存在許多老年護理醫(yī)院設備陳舊、病人的衛(wèi)生設施共用、人員配備不足，導致總體服務水平和質(zhì)量無法提高的問題［11］。

3.3.2 社區(qū) 本研究顯示，社區(qū)老年慢性病護理服務存在相關問題而導致社區(qū)利用率較低，以家庭病床為例，作為老年護理服務的主要形式，其利用率并不高。把符合基本醫(yī)療保險制度的有關社區(qū)衛(wèi)生服務機構如社區(qū)養(yǎng)老機構等納入定點醫(yī)療機構范圍，使社區(qū)養(yǎng)老服務有政府的大力支持和充分的法律保障，同時對于符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務項目，包括上門進行家庭護理的某些項目納入保險基金的支付范圍，均可在一定程度上解決老年人接受社區(qū)醫(yī)療服務的經(jīng)濟負擔。本研究還顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展也存在不平衡現(xiàn)象，城鎮(zhèn)及農(nóng)村的發(fā)展較薄弱，社區(qū)健康教育宣傳亦較滯后，提示今后工作從政策及資源配備方面都應加以重視。

3.4 建立老年慢性病護理服務平臺 目前，在中國應對日益嚴峻的老齡化形勢而建立適應于國情的連續(xù)護理模式還需很長的一段路要走，因此筆者建議在天津市先行建立老年慢性病護理服務平臺，以虛擬網(wǎng)絡中介的形式體現(xiàn)，以期為醫(yī)院、社區(qū)、家庭等提供老年慢性病護理服務的機構提供“紐帶”作用，從而為建立完善的老年慢性病連續(xù)護理服務體系提供依據(jù)。

此平臺由政府和社區(qū)負責運營和監(jiān)管，可附屬于某社區(qū)衛(wèi)生服務站，由專業(yè)人員負責網(wǎng)站的更新及管理，還可雇用醫(yī)學院校學生進行兼職工作，輔助其運行，每個老年慢性病人憑借其唯一的身份憑證，即身份證號進行實名注冊。由護理工作者負責病人一般資料、家庭社會支持系統(tǒng)、健康、既往就診住院等資料的建立，類似于社區(qū)老年慢性病檔案。此檔案為老年慢性病人在急性期所就診醫(yī)院的相關負責人員如責任護士等、出院回歸家庭后家庭成員以及養(yǎng)老機構或社區(qū)等負責人員共用，新的發(fā)病、就診住院及治療護理信息由以上人員進行更新，保證對某一老年慢性病病人的情況都能及時進行了解，且護理工作者和老年慢性病人擁有不同的用戶名來查閱其信息，由病人自行選擇可查看其信息的人員名單。

另外，此平臺作為中介服務行業(yè)，其主要作用是為老年慢性病人提供及時的服務，這就要求其掌握老年慢性病人所在社區(qū)范圍內(nèi)的各種可被利用的資源。在此平臺注冊的除了老年慢性病人外，還包括家政便民、醫(yī)療保健、物業(yè)維修、人文關懷等相關機構，如家政公司、超市、飯店、理發(fā)店、殘疾人用品店、教堂、附近的綜合性及專科性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站等。且都需要經(jīng)過專門的資格認證，按照一定標準提供服務，保證服務質(zhì)量，且提供上門服務。例如針對糖尿病病人，可有專門的糖尿病餐廳，由平臺工作人員負責聯(lián)系，將病人的基本信息包括體重、血糖、飲食習慣等匯總，由餐廳專門營養(yǎng)師為其配餐，并送餐上門等。本研究中對老年慢性病人進行訪談時，大多數(shù)老年人認為這種服務模式很便捷，但在一定程度上會增加成本。

同時在此平臺網(wǎng)站上，筆者建議邀請知名專家包括高血壓、糖尿病等專家，在線進行老年人健康知識教育以及在線的疾病咨詢，網(wǎng)站上定期上傳常見慢性病預防保健知識的文字性或音像性資料，供老年人在家進行觀看或下載。作為一座橋梁，老年慢性病護理服務平臺的建立可充分整合企業(yè)、政府和社區(qū)等各方的力量服務于老年慢性病群體，既可以幫助社會解決養(yǎng)老問題，又可以促進整個老年產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。還可為建立完善的老年慢性病連續(xù)性護理服務體系提供依據(jù)，對于此平臺實施的效果還有待于進一步更深的研究，期待能夠為應對我國老齡化社會做出更多的貢獻。

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