心臟再同步化治療心力衰竭圍手術(shù)期的護(hù)理

李安敏 陳云 鄒楊

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽550004）

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是指由于各種心臟疾病造成的心臟收縮和（或）舒張功能異常，使心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需求而導(dǎo)致的復(fù)雜病理生理過程和臨床癥候群［1］。心臟再同步化治療（cardiacresynchronization therapy，CRT）是借助于起搏技術(shù)使嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)功能障礙患者固有的心臟循環(huán)同步狀態(tài)得以恢復(fù)的方法［1］。通過改善電機(jī)械同步，提高心衰患者的心臟功能，改善運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，降低住院率和死亡率。成為現(xiàn)代心衰、特別是難治性和重度心衰治療的重要策略。但有20%～30%的患者在接受CRT治療后，臨床癥狀、超聲指標(biāo)、心衰住院率和死亡率無明顯改善，即所謂CRT無應(yīng)答［2］。我院于2005年2月開展CRT（D）置入技術(shù)，成功完成8例心衰患者的心臟再同步化治療。由于CRT（D）置入技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥高于普通起搏器置入術(shù)，故對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求?，F(xiàn)將CRT治療心衰圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年2月～2010年8月因心衰進(jìn)行性加重反復(fù)住院，并在我院置入CRT（D）起搏器治療的患者8例，其中，男性5例，女性3例，年齡39～69歲，平均年齡（60.8±10.1）歲。擴(kuò)張型心肌病5例，缺血性心肌病3例。美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)2例、Ⅳ級(jí)6例；患者體表心電圖QRS波時(shí)限150～176毫秒；超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）20%～41%，左室擴(kuò)大、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）59～88mm。

1.2 手術(shù)方法 采用局部麻醉。穿刺左鎖骨下靜脈，經(jīng)10F靜脈鞘進(jìn)冠狀竇（CS）標(biāo)測(cè)電極標(biāo)測(cè)CS，行冠狀竇逆行造影，選擇置入左室電極導(dǎo)線的靶靜脈。將三根電極導(dǎo)線分別置于左室電極導(dǎo)線的靶靜脈、右心室（心尖部或流出道）、右心房（右心耳或前側(cè)壁）。沿穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)橫行切開皮膚，鈍性分離皮下組織達(dá)胸大肌筋膜，做起搏器囊袋。固定電極導(dǎo)線，測(cè)試各項(xiàng)起搏參數(shù)滿意后并記錄，無明顯膈肌刺激現(xiàn)象，連接脈沖發(fā)生器并埋藏于囊袋內(nèi)，逐層縫合，無菌敷料覆蓋，鹽袋壓迫止血。

1.3 結(jié)果 本組6例患者置入三腔CRT，1例患者置入CRT－D，1例房顫患者僅置入左、右心室電極導(dǎo)線而未置入心房電極導(dǎo)線。共置入心房被動(dòng)翼狀電極導(dǎo)線6根，主動(dòng)螺旋電極導(dǎo)線1根；右心室被動(dòng)翼狀電極導(dǎo)線6根，主動(dòng)螺旋電極導(dǎo)線2根；左心室電極導(dǎo)線8根，其中1例置于右心室流出道的主動(dòng)螺旋電極導(dǎo)線48h后脫位，復(fù)位于右室心尖部。隨訪2～80月，6例患者心功能有不同程度的改善，臨床癥狀減輕，6min步行試驗(yàn)距離明顯增加，運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量提高；QRS波時(shí)限較術(shù)前變窄，NYHA心功能分級(jí)下降、LVEF上升。2例患者CRT無應(yīng)答，治療后臨床癥狀、心電圖、超聲指標(biāo)、心衰住院率無明顯改善，CRT無應(yīng)答，為25%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 評(píng)估患者 術(shù)前詳細(xì)了解患者一般情況，是否有感染、呼吸困難、咳嗽、咳痰、不能平臥等；患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用強(qiáng)心藥物及利尿劑，應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，檢查血電解質(zhì)及血地高辛濃度；準(zhǔn)確記錄24h出入量；停用抗血小板制劑，防止術(shù)后起搏器囊袋血腫；給予易消化、低鹽、低脂飲食；保持大便通暢。

2.1.2 改善心功能 患者術(shù)中及術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間平臥，尤其對(duì)于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)不能平臥的患者，術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗心衰治療。并特別關(guān)注患者術(shù)前的心理狀態(tài)、飲食、睡眠情況，避免不良因素對(duì)心功能的影響，保證患者安全度過圍手術(shù)期。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 手術(shù)護(hù)理常規(guī) 協(xié)助患者高枕平臥，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，吸氧2～3L/min。準(zhǔn)備好搶救藥物及器械，各種搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)。行造影劑碘過敏試驗(yàn)。按醫(yī)療原則使用抗生素。手術(shù)開始前留存心臟及肺部X線影像。

2.2.2 排便的管理 由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)，加上心功能不全，術(shù)中隨時(shí)可能給予強(qiáng)心利尿治療，因此，必須做好小便管理，給予假性導(dǎo)尿或尿不濕，避免患者因憋尿而加重心臟負(fù)擔(dān)和影響手術(shù)操作。

2.2.3 嚴(yán)密觀察生命體征 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中使用造影劑、導(dǎo)管在心腔內(nèi)操作等因素，都可能誘發(fā)急性左心衰。心電監(jiān)護(hù)觀察患者心率、心律，呼吸頻率、深淺度、血氧飽和度及面色、出汗等情況。本組有2例患者術(shù)中發(fā)生急性左心衰，即給予加大氧流量、強(qiáng)心利尿、減輕心臟負(fù)荷、鎮(zhèn)靜等處理后癥狀緩解，完成手術(shù)。

2.2.4 術(shù)畢 保存術(shù)中心電圖模板及起搏器電極置入位置影像資料，并與術(shù)前對(duì)比心影、肺部情況無異常后包扎傷口，鹽袋壓迫止血，護(hù)送回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 起搏器工作的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，每日12導(dǎo)聯(lián)心電圖描記，觀察心電圖QRS波群的形態(tài)、時(shí)限及起搏信號(hào)、感知功能，有無心悸、膈肌起搏或臨床癥狀加重等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器工作異常，及早處理。本組1例患者術(shù)后心電圖QRS波群的形態(tài)、時(shí)限較術(shù)中發(fā)生改變，通過檢查，右心室流出道的主動(dòng)螺旋電極導(dǎo)線脫位，給予重新放置右心室電極導(dǎo)線于心尖部。

2.3.2 防止電極脫位 術(shù)中起搏電極選擇、定位、固定要滿意；囑患者臥床休息，不要過早下床活動(dòng)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h，避免肩關(guān)節(jié)過度活動(dòng)；盡量避免感冒、咳嗽；必要時(shí)起搏器程控或X線檢查。

2.3.3 起搏器切口的護(hù)理 密切觀察切口有無滲血、紅、腫、痛及周圍皮膚顏色、張力，鹽袋壓迫止血6h，定期換藥，如有污染，隨時(shí)更換敷料。

2.3.4 膈肌刺激 左室電極位置與膈神經(jīng)或膈肌靠近，加之起搏電壓偏高，可引起膈肌痙攣。術(shù)中采取最大輸出電壓來判斷有無膈肌刺激，本組1例患者處在膈肌刺激臨界點(diǎn)，深呼吸或咳嗽時(shí)有輕微的膈肌刺激癥狀，在滿足奪獲的基礎(chǔ)上，給予適當(dāng)減小起搏輸出電壓后，癥狀消失。

2.3.5 健康教育 術(shù)后常規(guī)隨訪及注意事項(xiàng)與普通起搏器類似，3個(gè)月內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避免提重物和大幅度運(yùn)動(dòng)；避免接觸強(qiáng)磁場(chǎng)，禁止磁共振檢查；特別強(qiáng)調(diào)患者要堅(jiān)持全面充分的藥物治療，CRT不能取代藥物治療，是藥物治療基礎(chǔ)上的有益補(bǔ)充。正常情況遵醫(yī)囑定期隨訪，如有異常，隨時(shí)就診。

3 小結(jié)

CRT通過直接多點(diǎn)同步電起搏來糾正衰竭心臟的電激動(dòng)傳導(dǎo)延遲和機(jī)械活動(dòng)非同步性，實(shí)現(xiàn)心臟電機(jī)械再同步。CRT治療不僅能改善心衰患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量，還能優(yōu)化藥物治療，死亡率降低36%［3］，是目前治療重度心衰的最新技術(shù)，但由于CRT技術(shù)操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、耗時(shí)較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用昂貴，不是所有心衰患者都能接受并從中獲益。因此，篩選CRT置入患者有助于改善其反應(yīng)率，充分的醫(yī)患溝通、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作、圍手術(shù)期嚴(yán)密的病情觀察、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。

［1］Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005 guideline up gate for thediagnosis and management of chronic heart failure in theadult［J］.Circulation，2005，112（12）：154－235.

［2］郭繼鴻，胡大一.中國(guó)心律學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：282－334.