小兒脊髓栓系綜合征圍手術期的護理

李琳 冀蓁 張小超 李姍姍

（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京100853）

脊髓栓系綜合征（tetheredcordsyndrome，TCS）系由先天性或后天性因素致脊髓圓錐低位，硬膜內(nèi)終絲縮短增粗、纖維粘連或脂肪團塊等病變，使脊髓活動受限，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，如排尿、排便功能障礙、下肢癱瘓及足部畸形，并呈漸進性惡化［1］。TCS強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術治療［2］。但手術涉及體位脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)，手術操作相對較為復雜?；純盒g前多有硬脊膜缺損、且配合性差，導致術后并發(fā)癥較多，如術后腦脊液漏、傷口愈合困難、泌尿系統(tǒng)感染等。我院2010年11月～2011年6月收治患有脊髓栓系綜合征的小兒14例，均取得了良好的治療和護理效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒14例，男性8例，女性6例，年齡1～12歲，平均年齡7.7歲。其中，椎管內(nèi)外脂肪瘤型7例；脊髓脊膜膨出型8例；皮膚潛毛竇3例。14例患兒均行腰骶部MRI檢查，明確診斷為TCS。

1.2 治療方法 本組患兒確診后均采取手術治療。手術方法：經(jīng)全麻插管后，為患兒留置導尿管，取俯臥位，通常采用正中切口，有脊膜膨出者可行梭形切開，充分顯露手術范圍，顯微鏡下切開硬脊膜，切除病灶，分離馬尾神經(jīng)粘連，找出終絲近心端，并將其切斷、松解脊髓栓系，盡量銳性分離馬尾神經(jīng)粘連處，有腫瘤或皮毛竇者一并切除［3］。

1.3 結果 本組14例患兒，經(jīng)過術前、術后精心護理，均安全度過圍手術期，無護理不當所致的并發(fā)癥發(fā)生，術后傷口愈合良好，均治愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 入院評估 在術前全面整體評估患兒，對患兒健康狀況全面了解，以初步判斷患兒對手術的耐受能力。本組14例患兒，其中，大小便功能障礙患兒10例，包括便秘患兒5例，小便失禁、尿滴瀝、尿潴留患兒8例；雙下肢感覺和運動功能障礙患兒8例；有骶尾部及足部潰爛患兒5例。經(jīng)對癥護理后，癥狀改善，均能耐受手術治療。

2.1.2 大小便功能障礙的護理 因脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)損傷，易引起大小便功能障礙。本組5例便秘患兒每4～5d大便一次，大便無規(guī)律，糞質(zhì)干硬，排便困難且排便時肛門疼痛。入院后進行飲食指導，囑其多食富含膳食纖維的水果、蔬菜及易消化的軟食，每天晨起空腹飲蜂蜜水100～200ml。入院后3d未解大便的患兒遵醫(yī)囑給予開塞露納肛或服用緩瀉劑解除便秘；8例小便失禁、尿滴瀝、尿潴留患兒進行膀胱容量、殘余尿量、腎功能檢查。檢查結果顯示其中2例患兒有尿潴留，為防止腎積水、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，給予留置導尿。

2.1.3 雙下肢感覺和運動功能障礙的護理 因脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)損傷，使脊髓活動受限，易引起雙下肢感覺和運動功能障礙。首先，入院后對患兒及家長進行安全指導。因患兒多存在感覺障礙，禁止給患兒使用熱水袋、熱水瓶保暖，熱水杯、銳器等規(guī)范統(tǒng)一放于妥當?shù)奈恢?，防止燙傷等意外損傷；因患兒年齡較小且存在行動不便，病床要安置床檔，防止患兒墜床；患兒要在家長的陪同下在病區(qū)內(nèi)活動，防止跌倒。其次，指導并協(xié)助家長定時給患兒進行肢體功能訓練。

2.1.4 皮膚護理 對有骶尾部及足部潰爛患兒，入院后及時祛除創(chuàng)面缺血組織，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，采用德莫林噴灑型粉劑涂于創(chuàng)口表面，保持創(chuàng)面皮膚干燥，避免繼續(xù)受壓，每2h更換體位1次，更換體位時避免拖、拉患者。

2.1.5 臥位練習 為減輕手術后傷口局部的張力和預防術后傷口腦脊液漏的發(fā)生，術前3d開始俯臥位訓練。同時，告知家長體位訓練的重要性，指導家長并協(xié)助患兒練習俯臥位。每天2次或3次，每次20～30min，適應后逐漸延長至1h，俯臥時頭偏向一側，同側下肢屈曲，同側腹部可放軟枕，呈抱枕姿勢。對于3例3歲以下不配合患兒強制實行俯臥位訓練（嬰兒注意呼吸變化），患兒兩側以軟枕固定，防止患兒翻滾及墜床。

2.1.6 術前準備 術前完善各項常規(guī)檢查。術前3d食清淡、易消化的飲食，術前1d備皮，皮下包塊表皮菲薄者，備皮時動作要輕柔，避免因操作不當導致皮膚破損。腰骶部有毛發(fā)、藏毛竇或皮膚凹陷者，要仔細備皮，徹底清潔皮膚。術前晚20∶00常規(guī)給予肥皂水清潔灌腸，5例5歲以下嬰幼兒給予開塞露20ml納肛，并觀察排便情況。術前常規(guī)禁食12h，禁水4h。手術當天皮膚潰爛患者將潰爛結痂處用紗布敷料覆蓋并與手術室護士詳細交接。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位 因手術采用全麻，在患兒麻醉未清醒前采用去枕平臥位，頭偏向一側?；純呵逍押罂蛇m當變換體位，每1～2h翻身1次，動作要輕柔，不可拖拉，避免引流管脫出體外。為減輕手術后傷口局部的張力和預防術后傷口腦脊液漏的發(fā)生，術后24h將患兒置于俯臥位。注意保持呼吸道通暢，避免發(fā)生窒息。由于患兒術后采取俯臥位時間較長，皮膚較嫩，要加強皮膚護理，定時協(xié)助翻身，防止耳廓耳緣壓傷，雙肘部及雙膝部給予軟墊支撐并貼透明敷料或褥瘡膜，防止摩擦損傷。

2.2.2 營養(yǎng)支持 術后6h內(nèi)禁食水，防止嘔吐引起食物誤吸導致窒息。由于小兒生長代謝快，機體熱儲備量少，原有營養(yǎng)不良或術后對患兒的營養(yǎng)供應不當，會使機體的抵抗力和修復力下降，影響預后［4］。術后6h麻醉清醒后進食母乳或溫水、米湯等流質(zhì)飲食，避免進食牛奶、豆?jié){、碳酸飲料等易導致胃腸脹氣的食物。術后第2日鼓勵小兒進食高營養(yǎng)、高蛋白、易消化食物，以增強機體抵抗力。告知家長給患兒多食纖維素豐富的蔬菜及新鮮水果，多飲水，以保持大便通暢，術后平均3～5d后排便。

2.2.3 引流管護理 本組14例患兒術后10例留置硬膜外引流管。保持引流通暢，避免引流管扭曲、受壓、滑脫，經(jīng)常擠壓引流管，防止管內(nèi)血液凝固而造成堵塞；觀察引流液的量、顏色及性狀。一般將引流袋平放在床上或掛在床頭高于身體15cm的位置，指導家屬不可隨意調(diào)整引流袋的高度，防止出現(xiàn)因引流袋過低，造成腦脊液引流過多，出現(xiàn)低顱壓性頭痛甚至腦疝。如2h內(nèi)引流量過多大于100ml，要立即通知醫(yī)生，抬高引流袋，減慢引流速度，密切觀察患兒生命體征及病情變化。硬膜外引流管視傷口和患兒情況，一般于術后3～4d拔除。

2.2.4 肢體功能鍛煉 在護士指導協(xié)助下對患兒進行下肢按摩及功能鍛煉，從肢體遠端向近端進行，每天2～4次，每次10～20min，住院期間無關節(jié)攣縮，肌肉萎縮發(fā)生及下肢深靜脈血栓形成。出院3個月后隨訪，無再栓系發(fā)生。

2.2.5 并發(fā)癥預防性護理

2.2.5.1 腦脊液漏的預防 患兒麻醉完全清醒后采取俯臥位，抬高臀部，防止腦脊液繼續(xù)流失，同時用鹽袋（500～1 000g）加壓傷口，維持一定顱內(nèi)壓，緩解頭痛。術后患兒由于疼痛等因素，易哭鬧或情緒不安，選擇其喜愛的玩具或聽音樂以轉移其注意力，并盡可能地將各項治療及護理集中在同一時間內(nèi)完成，減少小兒哭鬧，減輕傷口張力，防止腦脊液漏。

2.2.5.2 切口感染的預防 由于切口位置距肛門、會陰較近，容易受到大小便污染。其次，由于術中硬脊膜修復等原因，可造成傷口腦脊液漏，如觀察不仔細，可造成切口感染。術后密切觀察患兒體溫變化，傷口局部有無紅腫、壓痛及傷口外層敷料情況，如有滲液浸濕時，通知醫(yī)生及時更換。加強大小便的護理，大小便時可采取側臥位或俯臥位，便后及時清理并觀察傷口敷料，保持床單位清潔，防止傷口污染。

2.2.5.3 泌尿系統(tǒng)感染的預防 術后留置尿管患兒給予常規(guī)護理，定期更換尿袋、用1∶5 000呋喃西林溶液行膀胱、會陰沖洗，并鼓勵患兒多飲水。我科提倡在病情允許的情況下盡早拔除尿管。留置尿管時間較長的患兒在術后48h后開始進行膀胱功能訓練。方法是夾閉尿管，待患兒有尿意時放尿、或每3～4h放尿一次，訓練膀胱憋尿功能，尿管留置約5～7d后拔除。

2.2.6 出院指導 告知患者出院后避免劇烈運動，堅持肢體功能鍛煉，合理安排飲食，防止便秘。大便失禁者，便后可用鞣酸軟膏涂抹肛周，保護肛周皮膚。遵醫(yī)囑1～3個月定期門診復查。若出現(xiàn)原有癥狀加重，手術部位發(fā)紅、積液、漏液等，及時就診。

3 小結

在我國出生缺陷越來越受到關注，且神經(jīng)管畸形發(fā)生率最高，表現(xiàn)為不同程度的下肢神經(jīng)癥狀及大小便失禁。脊髓栓系綜合征目前唯一有效的治療手段是手術松解［5］，可阻止病情進一步發(fā)展，改善患兒癥狀。所以此病早發(fā)現(xiàn)、早治療，可大大提高患兒以后的生存質(zhì)量。

［1］張艷芬.國內(nèi)小兒脊髓栓系綜合征研究現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學綜述，2005，11（11）：1032－1033.

［2］陳迎春.1例20歲脊髓栓系女患者的圍手術期護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，35（4）：183－184.

［3］姜宏志，楊玉明，謝紅雯，等.脊髓栓系綜合征的顯微手術治療［J］.中華外科雜志，2002，40（3）：184－186.

［4］徐琳，黃燕梅，羅莉娟.小兒脊髓栓系綜合征術后傷口的護理［J］.全科護理，2009，7（7）：1835.

［5］霍雷，姜冰，王君宇.脊髓栓系綜合征的手術治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2002，12（13）：27－29.