經鼻內鏡顱底病變切除術后缺血性并發(fā)癥的觀察及護理

孟蕾蕾

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院耳鼻咽喉－顱底外科，北京100053）

內鏡顱底外科是近20余年來逐漸發(fā)展起來的一門新興交叉學科。目前，拓展的內鏡經鼻入路涉及范圍可從額竇到寰椎，從顱底中線到頸靜脈孔。但隨著內鏡外科技術的拓展，使其微侵襲特性變得具有侵襲性，主要表現(xiàn)在對視神經、頸內動脈、下丘腦和腦干以及腦血管的侵襲［1］，不僅會出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，還會出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥，如未及時發(fā)現(xiàn)并給予妥當?shù)奶幚頃乐赝{患者生命。我科2007年2月～2011年9月經鼻內鏡行顱底病變切除465例，術后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥9例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組缺血性并發(fā)癥患者9例。2例血管閉塞及腦梗塞患者均為巨大垂體腺瘤，CT示術區(qū)無明顯出血征象，腦血管造影（DSA）：1例大腦前動脈（ACA）A1段不顯影，另1例示右側大腦中動脈（MCA）閉塞。1例鞍區(qū)霍奇金琳巴瘤患者，術后健側眼視力急劇下降無光感、查眼底示缺血性病變。6例發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 手術方法 所有患者均經靜脈復合麻醉，術中控制性降壓。結合影像學檢查選擇腫瘤主要部位的一側進入；根據(jù)腫瘤所累及的范圍，開放篩竇、蝶竇及上頜竇等，顯露腫瘤邊界，確認安全手術范圍，注意保護病變周圍重要的結構及組織，分次完整切除腫瘤；對于術中硬腦膜破裂或受病變侵犯而切除者，取大腿肌肉和闊筋膜肌肉漿封閉硬腦膜缺損，外面用闊筋膜覆蓋至正常硬腦膜處，或采用Dura－guard硬腦膜生物補片封閉硬腦膜缺損，周圍用EC耳腦膠固定，然后用明膠海綿覆蓋并用碘仿紗條填塞［2］。

2 護理

2.1 生命體征的觀察 患者回病房后，向手術醫(yī)師和麻醉師了解手術過程及術中情況，如術中出血量、止血情況、血壓控制情況、鼻腔填塞情況、有無硬腦膜破損、是否有腦脊液漏等，有的放矢做好病情觀察。如意識狀態(tài)、瞳孔和肌力，1次/30min。特別注意患者是否按時清醒，麻醉延遲清醒的患者常提示有顱內合并癥，如腦內血腫、急性腦梗塞等。本組2例出現(xiàn)血管閉塞的患者，均首先表現(xiàn)為麻醉清醒延遲和一側肢體偏癱，及時通知醫(yī)生，迅速給予處理：ACA－A1段閉塞患者，經擴容、抗血管痙攣治療，意識狀態(tài)加重，肢體功能無恢復，CT示額葉大面積梗塞，腦水腫，行去骨瓣減壓術，甘露醇脫水降顱壓，患者神志逐漸恢復正常，24d出院，但遺留右側肢體偏癱。右MCA閉塞患者，給予擴容、控制性升高血壓及抗血管痙攣、甘露醇脫水降顱壓及營養(yǎng)神經治療，意識逐漸恢復正常，左側肢體肌力稍改善，7d后病情穩(wěn)定，給予康復訓練，3周后左上肢肌力恢復至Ⅱ級，下肢恢復至Ⅲ級，出院繼續(xù)康復治療。本組中1例鞍區(qū)霍奇金淋巴瘤的患者，腫瘤破壞視神經管骨質，術中切除腫瘤，暴露視神經，術后健側眼視力急劇下降無光感，急抽取鼻腔填塞物，但視力無恢復，查眼底示缺血性改變，立即給予擴容、抗血管痙攣、營養(yǎng)神經、大劑量激素治療，72h恢復光感，2周視力恢復至術前。

2.2 觀察病人有無頭痛、惡心、嘔吐及頸項強直癥狀，并注意頭痛的性質及程度 本組6例蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者術后均表現(xiàn)為劇烈的頭痛，頸抵抗（＋），與經鼻內鏡手術后因鼻腔填塞所致頭痛，在性質與程度上都有所不同，SAH所致血管痙攣（CVS）引起的頭痛比較劇烈，常為銳痛，一般止痛藥無效，需給予擴張血管，應用抗血管痙攣藥物。本組6例病人術后體溫37.8～38.2℃，腰穿腦脊液（CSF）為血性，首次腰穿初壓均在200mmH2O以上，2例初壓冒管，蛋白質及細胞總數(shù)高、糖及氯化物低，CSF培養(yǎng)陰性，結合術中情況，考慮為SAH。給予20%的甘露醇脫水及激素治療，并給予低分子右旋糖苷擴容，稀釋血液，微量泵持續(xù)泵入鈣離子拮抗劑尼莫同，5～7ml/h開始泵入，根據(jù)患者情況逐步減至2～3ml/h，微泵停止后改為尼莫同口服10mg 3次/d，每日腰穿放液至腦脊液清亮，甘露醇逐步減量。本組6例患者經及時有效的處理，均未發(fā)生延遲性神經功能障礙，16～21d康復出院。

2.3 做好擴容補液和血壓管理，觀察治療效果 術后保持正常血壓及腦灌注壓，血壓不低于10.0/7.0kPa。血管痙攣要求應用血液稀釋擴容和高血壓療法以改善腦灌注，而腦水腫的治療要求提高血滲透壓，限制體入量。經顱多普勒超聲（TCD）對鑒別腦血管痙攣和腦水腫顱內壓增高有重要價值，分清血管痙攣和腦水腫的并存或因果關系，兼顧腦血管痙攣和腦水腫治療，隨時調整治療的側重點，是成功治療顱內腫瘤術后血管痙攣的關鍵所在［3］。本組6例患者，根據(jù)術中情況結合腰穿腦脊液情況可明確為SAH，遵守SAH治療原則，效果明顯，故未行TCD檢查和療效監(jiān)測。血管痙攣癥狀無特異性，因此在用藥過程中，護士要注意觀察臨床癥狀是否減輕及有無新發(fā)神經功能缺失癥狀，如偏癱、失語、意識狀態(tài)等，傾聽患者主訴，并做好用藥護理，加強巡視，防止藥物外滲。

3 討論

顱底腫瘤特別是比較大的腫瘤往往包繞某些供血動脈、引流靜脈，可能出現(xiàn)誤傷供血動脈或引流靜脈，最終導致腦缺血的發(fā)生［4］；鞍區(qū)的腫瘤距離頸內動脈及其大的分支較近，手術操作可引起該區(qū)的血管痙攣，致術后視交叉缺血或術中直接損傷視交叉而引起視力視野障礙［5］；靠近顱底大血管的腫瘤，手術時間相對較長，術中出血多，難免牽拉騷擾顱底動脈，術后易發(fā)生CVS［6］。做好顱底外科患者護理，需要應用多學科護理知識，嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，特別是嚴重并發(fā)癥，以保證手術效果，促進患者康復。

［1］張秋航.內鏡技術在顱底外科領域的拓展［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2010，15（9）：385－400.

［2］孔鋒，張秋航，嚴波.內鏡經鼻前顱底腫瘤的外科治療［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2006，11（10）：443－445.

［3］丁育基，華楊，段安安，等.顱內腫瘤切除術后腦血管痙攣的監(jiān)測研究［J］.中華外科雜志，1997，35（9）：522－526.

［4］張文凱，劉恩重.顱底腫瘤切除術后神經缺血綜合征［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2005，4（2）：189－190.

［5］劉海生，吳耀晨，尹衛(wèi)，等.經蝶竇鞍內手術嚴重和罕見并發(fā)癥分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（2）：124－126.

［6］董志強，潘亞文.顱底腫瘤術后的遲發(fā)性腦血管痙攣［J］.國際神經病學神經外科學雜志，2008，35（1）：35－38.