晚期鼻咽癌局部同期放化療聯(lián)合西妥昔單抗治療的護(hù)理觀察

馮惠霞 蔣紅花 李桂容 鄒慧英

（中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科，廣東 廣州510060）

鼻咽癌是我國廣東地區(qū)的常見惡性腫瘤，其主要治療方法是放射治療［1］。隨著適形調(diào)強(qiáng)放療（Intensity－modulated radiation therapy，IMRT）技術(shù)和同期化療的普及應(yīng)用，早期鼻咽癌放射治療療效滿意［2］，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)是晚期鼻咽癌治療失敗的主要原因［3］。對(duì)于中晚期的鼻咽癌患者進(jìn)行放療聯(lián)合化療有利于提高局部控制率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［4］。在這基礎(chǔ)上加上靶向藥物治療能否進(jìn)一步提高療效，鼻咽癌患者在同期放、化療的基礎(chǔ)上又加上靶向藥物治療是否增加治療毒性，患者能否耐受？目前少見相關(guān)報(bào)道。我院參與了一項(xiàng)全國多中心的Ⅱ期臨床試驗(yàn)［5］，現(xiàn)將我院完成的28例局部晚期鼻咽癌患者通過西妥昔單抗（愛必妥）聯(lián)合同期順鉑化療加IMRT治療的急性毒性反應(yīng)的臨床觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究獲得我院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，嚴(yán)格按照研究方案收治病例，從2008年11月～2009年2月按研究項(xiàng)目分配共完成28例符合 UICC／AJCC（2002）Ⅲ～Ⅳa－b期（M0）鼻咽癌患者。其中，男24例，女4例，年齡25～55歲，平均年齡40歲。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 患者全部使用IMRT治療鼻咽部腫瘤，頸部采用常規(guī)照射技術(shù)，每天1次，每周5次，總療程約6～7周。

1.2.2 藥物治療

1.2.2.1 靶向藥物治療 靶向藥物西妥昔單抗（愛必妥）由黙克雪蘭諾公司免費(fèi)提供給患者。愛必妥藥物必須儲(chǔ)藏在4℃低溫冰箱保存，切忌存放在冰凍位置保存。使用前勿振蕩、稀釋。放療前第一周靜脈滴注愛必妥（首次用400mg／m2），然后在放療期間每周用愛必妥一次（250mg／m2每周）至全程放療結(jié)束。第一次使用愛必妥必須進(jìn)行過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)方法是靜脈滴注愛必妥5min，并密切觀察30min，滴注期間予以心電監(jiān)護(hù)。如30min內(nèi)無過敏反應(yīng)，繼續(xù)滴注。初始劑量為400mg／m2，滴注時(shí)間120min，滴速應(yīng)控制在5ml／min以內(nèi)。維持劑量為每周250mg／m2，滴注時(shí)間不少于60min。注后用生理鹽水沖管，防止與其他藥物混合滴注。在每次注射愛必妥前30min給予苯海拉明40mg肌注，對(duì)預(yù)防輸液反應(yīng)有一定作用。

1.2.2.2 化療 同期化療藥物使用順鉑80mg／m2，從放療第一周開始使用，在放療中的第1、4、7周同時(shí)加用順鉑化療。

1.3 毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本組全部患者按照該臨床試驗(yàn)的要求遵循NCI－CTC 3.0版本［6］的毒性評(píng)價(jià)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)觀察評(píng)價(jià)。

1.4 結(jié)果 本組觀察到的不良反應(yīng)有痤瘡樣皮疹Ⅰ ～ Ⅱ 級(jí) 82% （23／28 例 ）、Ⅲ 級(jí) 8% （2／28例）；口腔黏膜炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)25%（7／28例）、Ⅲ級(jí)71%（20／28例）；放射性皮炎Ⅰ～Ⅱ級(jí)86%（24／28例），沒有Ⅲ／Ⅳ級(jí)皮膚毒性；其次為骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ級(jí)50%（14／28例），沒有Ⅲ／Ⅳ級(jí)皮膚毒性；惡心嘔吐Ⅰ級(jí)68%（19／28例），沒有Ⅱ級(jí)以上的胃腸道反應(yīng)；僅見1例輕度過敏反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 痤瘡樣皮疹護(hù)理 痤瘡樣皮疹是愛必妥藥物的常見急性毒性反應(yīng)。本院收治患者座瘡樣皮疹發(fā)生率高達(dá)90%。皮疹主要分布于頭面部、后背部，頸部和前胸部較稀疏，患者感覺皮膚干燥瘙癢不適、皮膚脫屑，痤瘡樣皮疹隨著愛必妥用藥次數(shù)增加而增加，高峰期在用藥后4～5周，合并感染時(shí)部分有膿點(diǎn)。叮囑患者勿用手抓撓擠壓痤瘡，以免加重炎癥，同時(shí)多喝水，多吃蔬菜和水果，養(yǎng)成每天排大便的習(xí)慣。對(duì)出現(xiàn)Ⅰ級(jí)皮疹患者無需處理，囑患者保持皮膚的清潔；對(duì)Ⅱ～Ⅲ級(jí)皮疹患者，囑用金銀花水（取金銀花50g加水1 000ml煎至500～700ml用6～8層紗布浸濕（以不滴水為度）或用煮過的金銀花直接敷患處，每日3次，每次30min。敷面及洗頭。因痤瘡樣皮疹主要分布于頭面部，患者覺得影響了自身的形象，表現(xiàn)出自卑等心理問題，所以做好患者的心理護(hù)理，告訴患者皮疹會(huì)隨著治療的結(jié)束慢慢消退的，減除患者的顧慮。保持心情愉快，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)。

2.2 口腔炎護(hù)理 同期放、化療是治療局部晚期鼻咽癌的主要治療模式，而口腔黏膜炎是治療期間的常見毒副反應(yīng)［7］。我們要做好患者的健康宣教，做到預(yù)防為主，從治療開始就囑患者要保持口腔的清潔衛(wèi)生，做到飯后睡前漱口，選用軟毛牙刷刷牙，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。隨著放射劑量的增加，口腔黏膜的反應(yīng)會(huì)逐漸加重。當(dāng)出現(xiàn)Ⅱ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)時(shí)，可按醫(yī)囑用1%普魯卡因10ml，生理鹽水20ml，地塞米松5mg，糜蛋白酶4 000U，貫新克5ml混合液行超聲霧化吸入，抗菌藥可根據(jù)咽拭子培養(yǎng)加藥敏結(jié)果不同按醫(yī)囑給藥，1～2次／d；用依信或復(fù)方硼酸溶液漱口，若疼痛較明顯，用普魯卡因加慶大霉素、貫新克、地塞米松混合液于三餐飯前混合含漱。到了放療中后期部分患者出現(xiàn)Ⅲ級(jí)口腔黏膜反應(yīng)，表現(xiàn)為疼痛，吞咽困難，嚴(yán)重影響進(jìn)食，按醫(yī)囑給予靜脈點(diǎn)滴消炎藥，疼痛特別明顯，予以多瑞吉外貼、并給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

2.3 放射性皮炎護(hù)理 在以往的放射治療技術(shù)治療鼻咽癌常見較嚴(yán)重的頸部放射性皮炎。在臨床工作中我們觀察到使用IMRT的現(xiàn)代放射治療技術(shù)，鼻咽癌患者的出現(xiàn)放射性皮炎的程度明顯減輕。盡管靶向藥物愛必妥會(huì)導(dǎo)致患者頭面部出現(xiàn)座瘡樣皮疹，但頸部卻表現(xiàn)很稀疏，未見融合成片的皮疹。

鼻咽癌放療期間的照射區(qū)內(nèi)皮膚可出現(xiàn)急性放射性的皮膚反應(yīng)，按臨床分級(jí)［3］不同，表現(xiàn)為皮膚色素沉著、脫屑、瘙癢和濕性脫皮，甚至潰瘍形成?；颊邞?yīng)早期防護(hù)，囑患者做到以下幾點(diǎn)：（1）鼻咽癌放療期間，要保持局部皮膚清潔干燥，不應(yīng)穿高頸或硬領(lǐng)衣服。外涂放射皮膚保護(hù)劑或比亞芬軟膏；（2）照射野皮膚不宜用肥皂、粗毛巾熱水擦洗。局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑，避免冷熱刺激如熱敷、冰袋等，照射區(qū)禁止剃毛發(fā)如需剃毛發(fā)宜用電動(dòng)剃須刀，防止損傷皮膚造成感染，勤剪指甲。外出時(shí)避免陽光直曬；（3）出現(xiàn)濕性皮炎時(shí)教患者用貫新克和金因肽交替外噴患處。嚴(yán)重時(shí)暫停放療，局部暴露，保持清潔，以防加重感染。

［1］ Caponigro F，Longo F，Ionna F，et al.Treatment approaches to nasopharyngeal carcinoma：a review ［J］.Anticancer Drugs，2010，21（5）：471－477.

［2］ Xiao WW，Han F，Lu TX，et al.Treatment outcomes after radiotherapy alone for patients with early－stage nasopharyngeal carcinoma［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，74（4）：1070－1076.

［3］ Chen CY，Han F，Zhao C，et al.Treatment results and late complications of 556patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone［J］.Br J Radiol，2009，82（978）：452－458.

［4］ Afqir S，Ismaili N，Errihani H.Concurrent chemoradiotherapy in the management of advanced nasopharyngeal carcinoma：current status［J］.J Cancer Res Ther.2009，5（1）：3－7.

［5］ Lu T，Zhao C，Chen C，et al.An open，multicenter clinical study of cetuximab combined with intensity modulated radiotherapy（IMRT）plus concurrent chemotherapy in nasopharyngeal carcinoma（NPC）：preliminary report［J］.J Clin Oncol，2010，28（15）：440.

［6］ National Cancer Institute CTEP.CTCAE v3.0.http：／／ctep.cancer.gov／reporting／ctc.html.

［7］ 鐘偉銘，梁錦輝，高健全，等.Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌同步放化療聯(lián)合輔助化療的療效觀察 ［J］.中國癌癥防治雜志，2010，2（2）：109－111.