慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)肺部真菌感染的觀察及護(hù)理

章建蘭

（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余杭醫(yī)院，浙江杭州 311100）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種具有氣流阻塞特點(diǎn)的慢性支氣管炎和／或肺氣腫的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］。藥物是治療 COPD 的基本措施［2］，但由于長(zhǎng)期使用抗生素可使患者并發(fā)真菌感染，影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。2009年10月至2011年4月，本院呼吸科收治350例COPD患者，并發(fā)肺部真菌感染22例，現(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男16例，女6例；年齡65～89歲，平均78.6歲；病程5～17年；22例患者近期均有反復(fù)住院病史，使用過抗生素；合并糖尿病5例；痰液培養(yǎng)：熱帶念珠菌14例，光滑菌4例，克柔念珠菌2例，曲霉菌2例；藥物敏感試驗(yàn)：氟康唑敏感18例，伊曲康唑敏感4例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 給予抗感染、持續(xù)低流量吸氧、改善通氣、糾正水和電解質(zhì)紊亂、降低肺動(dòng)脈壓、改善心臟功能不全等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)真菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予氟康唑、伊曲康唑治療。治療后20例患者痊愈、好轉(zhuǎn)，占90.9%，2例患者因嚴(yán)重感染導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡，占9.1%。

2 觀察及護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 口腔黏膜 并發(fā)肺部真菌感染后，真菌能穿破上皮細(xì)胞漿膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成上皮細(xì)胞的增殖，形成白斑樣病損。因此，在充足的光源下，觀察患者舌、上腭、頰部、咽部有無白膜、白點(diǎn)。本組20例出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜病變，白斑大部分呈點(diǎn)狀散在分布，其中1例嚴(yán)重者白斑呈片狀分布在舌面和兩頰，10例并發(fā)口腔潰瘍。

2.1.2 痰液性狀 咳嗽咳痰是COPD患者的主要癥狀，患者咳嗽后通常會(huì)咳出少量黏液性痰，一般在清晨較多，感染嚴(yán)重時(shí)痰量增多，常呈膿性痰。如并發(fā)肺部真菌感染，真菌在下呼吸道內(nèi)大量生長(zhǎng)繁殖，對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性和引起炎癥反應(yīng)，菌絲體可因病灶趨于慢性而增加，出現(xiàn)拉絲狀、膠凍樣黏痰。本組5例痰液呈膠凍樣。

2.1.3 體溫 COPD患者繼發(fā)感染時(shí)體溫升高，抗生素治療后體溫下降，如并發(fā)肺部真菌感染，抗生素治療后體溫下降不明顯。本組22例患者體溫不同程度升高，最高39.1°C，經(jīng)抗生素治療后體溫仍明顯高于基礎(chǔ)體溫。

2.2 口腔護(hù)理 切斷入侵門戶是預(yù)防真菌感染的前提，因此，用2%～3%碳酸氫鈉行口腔護(hù)理，改變口腔pH，抑制真菌生長(zhǎng)；對(duì)口腔黏膜的白斑或潰瘍，用制霉菌素甘油涂患處，2～3次／d；對(duì)使用沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德霧化吸入患者，霧化結(jié)束督促患者及時(shí)漱口。本組患者經(jīng)口腔護(hù)理7～10d，咽拭子真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性。

2.3 呼吸道護(hù)理 文獻(xiàn)報(bào)道［3］，COPD合并真菌感染大多為年老體弱患者，且均有氣道狹窄。本組均為老年患者，患者?？人詿o力、喉頭痰鳴，痰不易咳出，必要時(shí)吸痰；指導(dǎo)患者行深呼吸及有效咳痰，根據(jù)患者體力情況盡量給予坐位或半坐臥位，協(xié)助定時(shí)翻身、叩背，予霧化吸入；氧療是治療COPD患者的重要措施，患者在夜間未吸氧狀態(tài)下指端氧飽和度可下降5%～35%［4］，因此，給患者低流量吸氧，15h／d以上，告知患者夜間堅(jiān)持吸氧。

2.4 給藥護(hù)理 注射用伊曲康唑制劑必須用專用的等滲鹽水稀釋，否則可能產(chǎn)生沉淀、混濁，靜脈滴注速度宜慢，由于藥物粘稠，容易出現(xiàn)堵管，需單獨(dú)一路輸入，宜對(duì)患者行外周靜脈留置套管針，氟康唑注射液靜脈滴注時(shí)也需控制輸液速度在200mg／h，告知患者勿自行調(diào)節(jié)滴速；氟康唑、伊曲康唑的常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、皮疹及低血鉀，因此，使用過程中定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能。本組18例使用氟康唑患者中有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，4例使用伊曲康唑患者中1例出現(xiàn)低血鉀、1例出現(xiàn)皮膚發(fā)麻，及時(shí)對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 鼓勵(lì)患者多食魚、蝦、瘦肉、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜等，其中5例合并糖尿病患者的飲食由營(yíng)養(yǎng)師安排；12例全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差患者，予靜脈輸注白蛋白、血漿，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)感染控制。

2.6 消毒隔離 將患者安置在單人病房，配備活動(dòng)型空氣消毒器進(jìn)行空氣消毒，限制探視人員，地面和床單位每天用含氯消毒劑擦拭，氧氣管道、霧化管道單獨(dú)使用，患者的分泌物特別是痰液用餐巾紙包裹后放入醫(yī)院專用黃色垃圾袋焚燒處理。

3 小 結(jié)

COPD患者并發(fā)肺部真菌感染治療較復(fù)雜。對(duì)口腔黏膜、痰液性狀及體溫加強(qiáng)觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)及治療。對(duì)真菌感染患者，加強(qiáng)口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理，做好給藥護(hù)理，同時(shí)重視營(yíng)養(yǎng)支持和消毒隔離，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］張小馮，呂平，樊敏.不同霧化吸人裝置用于改善慢性阻塞性肺疾病患者缺氧狀態(tài)的效果比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（22）：2073-2074.

［2］張凈，閆汝蘊(yùn).COPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（12）：1220-1223.

［3］周淑英，楊亞波.內(nèi)鏡下氬氣道治療氣管支架植入術(shù)后再狹窄的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（5）：392.

［4］林振偉，陳劍穎.慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染50例分析［J］中國臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，14（6）：782-783.